Пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи – симптомы, причины, лечение

1. Эпидемиология

  1. 1По данным микционной цистографии частота патологии среди новорожденных – менее 1%.
  2. 2ПМР в 10 раз чаще встречается у белых и рыжеволосых детей по сравнению с темнокожими.
  3. 3Среди новорожденных рефлюкс чаще регистрируется у мальчиков, после 1 года девочки страдают рефлюксом в 5-6 раз чаще мальчиков.
  4. 4Заболеваемость снижается с увеличением возраста человека.
  5. 5У детей с мочевой инфекцией частота выявления заболевания составляет – 30-70%.
  6. 6В 17-37% случаев пренатально диагностированного гидронефроза на развитие патологии повлияло наличие рефлюкса.
  7. 7У 6% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе или пересадке почки, осложняющим фактором является ПМР.

Систематизация заболевания

Данный вид недуга обусловлен аномальным проникновением урины из мочевого пузыря в мочеточник. Это может быть связано с отсутствием мочеточникового сфинктера или его неполноценностью.

Зачастую пузырно-мочеточниковый рефлюкс является врожденным дефектом, однако он может иметь и вторичный (приобретенный) характер.

Ниже приведенная иллюстрация показывает, как выглядит пораженная мочевыделительная система (справа) в сравнении со здоровой (слева).

Каковы же причины данной патологии?

Состояние, которое вызывает везикоуретеральный рефлюкс, связано с нарушением деятельности оттока урины. Как это происходит?

ПМР у ребенка

ПМР у ребенка на первом году жизни

У здорового человека урина образуется в почках, оттуда по мочеточникам она поступает в мочевой пузырь, а далее по мочеиспускательному каналу выходит наружу. Мочеточники представляют собой связующий отрезок между почками и мочевым пузырем.

Но когда в организме происходят сбои, то наблюдается обратный процесс. То есть моча поступает назад – в почки. Вызывается пузырно-лоханочный-мочеточниковый рефлюкс нарушениями в деятельности сфинктера, который непрочно закрывается и не задерживает содержимое мочеточника.

Скопление мочи провоцирует различные почечные патологии, связанные с дальнейшими расстройствами функций органа. Опасность также кроется в том, что если урина содержит инфекцию, то велика вероятность инфицирования и почек. Также жидкое содержимое своим объемом давит на почки, а это ведет к их травмированию.

Классифицируется везикоуретеральный рефлюкс по нескольким группам с учетом различных параметров.

С учетом активности процесса патология может быть:

  • активной. Направление урины, идущее в обратную сторону, осуществляется исключительно при испускании мочевой жидкости;
  • пассивной. Моча заходит в почечные органы и в мочеточники и при опорожнении пузыря, и вне этого процесса;
  • активно-пассивной.
Отклонения происходят по всему участку мочевыводящих органов

Отклонения происходят по всему участку мочевыводящих органов, затрагивая почки

  • первую. Моча затекает в зону расположения таза;
  • вторую. Отклонения происходят по всему участку мочевыводящих органов, затрагивая почки;
  • третью. Параметры мочеточника не меняются, отток урины идет в почечную систему выделения;
  • четвертую. Постоянный отток урины расширяет мочеточники и чашечно-лоханочную систему;
  • пятую. Начинаются разлады в деятельности почек, вызванные утончением той части, где происходит выработка мочи.

Недуг разделяют на виды, принимая во внимание временные рамки его течения. Может быть:

  • постоянным;
  • транзиторным. ПМР проявляется эпизодически на фоне болезней, диагноз которых причастен к мочевыводящим органам.

По тяжести нарушений почек ПМР разделяют на следующие степени:

  • умеренную. Производительность почек сокращается на 30%;
  • среднюю. Почки работают меньше на 60%;
  • высокую. Деятельность снижается больше, чем на 60%.
Постоянный отток урины расширяет мочеточники

Постоянный отток урины расширяет мочеточники и чашечно-лоханочную систему

Также классифицируют по числу подвергающихся недугу мочеточников:

  • односторонняя форма;
  • двусторонняя.

То есть мочевой отток идет в одну почку или одновременно в обе.

Как проявляется патология?

Детские проявления зависят от врожденных отклонений

Детские проявления зависят от врожденных отклонений в системе мочеполовых органов

  • несформированные закрывающие приспособления устьев;
  • уменьшенную длину в подслизистом тоннеле;
  • аномальный тип устья;
  • ненормальное размещение мочеточников;
  • выпадение мочевого пузыря.

Рефлюкс у взрослых носит вторичный характер, вызывается различными болезнями мочевыводящих органов:

  • аденомой простаты;
  • стенозом в мочеиспускательном канале;
  • сбоями в функционировании мочеточника;
  • циститом в месте, где располагаются устья;
  • склерозом на шейке мочевого пузыря;
  • различными инфекциями, поражающими клапаны мочеиспускательного канала.
Рефлюкс у взрослых носит вторичный характер

Рефлюкс у взрослых носит вторичный характер, вызывается различными болезнями мочевыводящих органов

Рефлюкс мочевого пузыря не выражается особыми проявлениями. Симптомы данной болезни сопровождают другие отклонения в системе мочевыделения.

Такими симптомами считаются:

  • болезненность после акта испускания мочи, ощущающаяся в крестцовой или поясничной области;
  • повышенные показатели артериального давления;
  • ощущение распирания в районе поясничной части;
Симптомы данной болезни сопровождают другие отклонения в системе мочевыделения

Рефлюкс мочевого пузыря не выражается особыми проявлениями.

  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • небольшой объем урины;
  • измененный внешний вид урины – она мутнеет, пенится, а по цвету похожа на мясные помои, запах имеет очень неприятный;
  • при выведении мочи чувство жжения;
  • увеличение температуры и развитие озноба;
  • развитие отечности;
  • периодические головные боли, головокружения;
  • в отдельных случаях происходит потеря сознания.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи – симптомы, причины, лечение

Все эти факторы применимы в отношении взрослых пациентов. ПРМ у детей проявляется такими признаками:

  • болевыми приступами, ощутимыми в области живота;
  • недержанием мочи (энурезом) в течение сна. Это случается и с теми детьми, которые ранее не страдали подобным расстройством;
  • сильным плачем и даже криками при мочеиспускании у детей до 1 года;
ПРМ у детей проявляется болевыми приступами

ПРМ у детей проявляется болевыми приступами, ощутимыми в области живота

  • повышением температуры тела без всякой причины (то есть, отсутствуют признаки ОРЗ или ОРВИ, других простудных заболеваний);
  • запаздыванием в физическом развитии ребенка из-за сбоев в функционировании внутренних органов.

По причине возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

  1. 1Первичный – развитие его связано с врожденными аномалиями развития клапанного механизма внутрипузырного участка мочеточника.
  2. 2Вторичный  – состояние вызвано приобретенной обструкцией или нарушением функции мочевыводящих путей (например, при нейрогенном мочевом пузыре, клапане задней части уретры).

Кроме того, условно выделяют 5 стадий (степеней) ПМР (таблица и рисунок 1).

Степени ПМР

Таблица 1 – Степени ПМР

Схематичное изображение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Рисунок 1 – Схематичное изображение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей выражается следующим образом:

  • высокая температура тела (до тридцати девяти градусов), которую сложно сбить;
  • боль при мочеиспускании, проявляющаяся в криках и плаче;
  • отставание ребенка в развитии;
  • примесь крови в моче, пенистая урина.
    пузырно мочеточниковый рефлюкс диагностика

Указанные симптомы очень схожи с симптомами простуды. Поэтому важно не заниматься самолечением, а поскорее обратиться к педиатру.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи – симптомы, причины, лечение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс принято разделять на пять основных стадий (или степеней). Это обусловлено степенью поражения органов мочевыделительной системы.

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей идентичны степеням данного заболевания, возникающего у взрослых. Поэтому ниже приводится классификация недуга, не зависящая от возраста и пола пациента.

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса
Степень Чем обусловлена
Первая Из мочевого пузыря моча поступает в мочеточник, не провоцируя патологических изменений
Вторая Урина проникает в лоханку почки, также не вызывая ее изменений
Третья Моча попадает в почку, что характеризуется расширением и утолщением мочеточника, почечной лоханки и чашечки
Четвертая Лоханка почки сильно расширяется, мочеточник становится извилистым
Пятая Отмечается дисфункция почек и истощение всей мочевыделительной системы

Примечательно, что две начальные стадии пузырно-мочеточникового рефлюкса не нуждаются в лечении ни у детей, ни у взрослых. Больных ставят на диспансерный учет, им рекомендуется регулярно посещать больницу и наблюдаться у знающего специалиста, который будет наблюдать за их самочувствием.

Каков прогноз недуга?

Как было отмечено выше, причины пузырно-мочеточникового рефлюкса бывают разными. И прежде всего это врожденная патология. Данный вид недуга диагностируют в первые месяцы жизни младенцев. Обусловлен он такими аномальными факторами:

  • неправильная форма устья;
  • выпирание мочевого пузыря;
  • уменьшенный подслизистый туннель мочеточника и др.

Следующими причинами недуга могут быть хронические воспалительные процессы или же инфекционные заболевания органов мочеиспускания, провоцирующие неправильную работу сфинктера. Также это могут быть осложнения после мочекаменной болезни, пиелонефрита и других заболеваний.

Как же диагностируют данный вид аномалии?

Диагностировать заболевание не так-то и легко, как кажется. Дело в том, что общие анализы крови и мочи не покажут, что у больного присутствуют патологические изменения. Это будет видно лишь в том случае, если в мочевыделительной системе происходит воспалительный процесс.

Ультразвуковые исследования также неэффективны в вопросах определения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Они могут обнаружить лишь новообразования или камни.

Что же является самым определенным и точным методом обследования?

Эффективная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса представляет собой специализированную процедуру, называемую микционной цистографией.

Методика данного исследования заключается в том, что в мочевой пузырь больного сразу же после его опорожнения вводят контрастное вещество (10%-й “Серганиз”). После этого в разных плоскостях делают несколько рентгенографических снимков мочевыделительной системы.

Еще одним результативным диагностическим методом обследования является цистоскопия, во время которой в мочеиспускательный канал вводится специальный прибор, называемый цистоскопом. Благодаря установленным линзам аппарат может зафиксировать любые изменения в мочевом пузыре.

Благодаря таким тщательным и высокоточным обследованиям лечащий врач сможет определить конкретный диагноз и причины возникновения патологии, что существенно повлияет на качество лечения.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение уксусом грибка ногтей на ногах

По прогнозам, ПМР у детей – патология, поддающаяся лечению. Главное − придерживаться профилактических мер, не допускать развития бактериальных инфекций в мочевыводящей системе.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс имеет благоприятный прогноз у взрослых на ранних стадиях и при отсутствии в их анамнезе заболевания пиелонефритом. При этих условиях возможно полное излечение без серьезных осложнений.

ПМР у детей – патология

ПМР у детей – патология, поддающаяся лечению

При тяжелых формах патологии (на 4-й или 5-й стадиях) течение болезни осложняется склерозом паренхимы почек. Такое состояние требует постановки больного на учет в медучреждение, назначается противобактериальное лечение с необходимостью постоянной сдачи анализов.

3. Этиология

Причины Описание
Первичный
Короткая порция внутрипузырного мочеточника или ее полное отсутствие Нарушение клапанного механизма связано с врожденной аномалией развития
Отсутствие адекватной поддержки со стороны мышцы, опорожняющей мочевой пузырь
Боковое смещение устья мочеточника
Околомочеточниковый дивертикул
Вторичный
Цистит и другие ИМП Приобретенное нарушение сократительной функции мышцы мочевого пузыря, закупорка его выходного отдела приводят к повышению давления в просвете и способствуют обратному току мочи в мочеточник
Обструкция выходного отдела мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь
Нестабильность детрузора

Классификация патологии, ее степени

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса некоторое время могут быть малозаметны и незначительны, однако важно как можно раньше их распознать и обратиться к врачу. На что следует обратить внимание?

  1. Боль в пояснице (особенно после мочеиспускания).
  2. Повышенная температура тела.
  3. Сильная головная боль.
  4. Отеки лица и конечностей.
  5. Помутнение мочи, примеси в урине.
  6. Повышенная утомляемость и слабость.
  7. Недержание мочи или затрудненное мочеиспускание.
  8. Высокое артериальное давление.

Диагноз ПМР у ребенка опасен так же, как и для взрослого тем, что это может привести к вторичному повреждению почек. При этом органы уменьшаются, ссыхаются, нарушаются их функции.

Диагноз ПМР у ребенка опасен так же, как и для взрослого

Диагноз ПМР у ребенка опасен так же, как и для взрослого тем, что это может привести к вторичному повреждению почек

При данном патологическом состоянии наблюдаются сбои в нормальном выведении урины из организма. Вредная микрофлора поступает в почки и мочеточники, в результате чего развиваются воспалительные процессы и инфекции:

  • пиелонефрит;
  • атрофия почек;
  • гидронефроз;
  • почечная недостаточность.

Реабилитация должна быть направлена, прежде всего, на предупреждение возникновения рецидива заболевания. Для этого необходимо в полость мочевого пузыря поставить уретральный катетер, чтобы из него вовремя эвакуировалась моча, и не поднималось внутрипузырное давление.

Кроме этого, крайне важным моментом является профилактика инфицирования, так как заболевание, в большинстве случаев, ассоциируется с воспалительным процессом. Пациентам назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия из группы цефалоспоринов и аминогликозидов.

Цефтазидима и ампициллина вполне достаточно для того, чтобы не только предупредить вторичное инфицирование, но и вылечить пиелонефрит, который может быть вероятной причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Помимо этого, в урологической практике часто используются физиотерапевтические методы лечения, такие как магнитотерапия и дарсонваль. Целью их применения является не только скорейшее заживление послеоперационной раны, но и улучшение нервно-мышечной передачи в синапсах, что играет очень большую роль в сократительной деятельности мочеточника и предупреждает развитие рецидивов заболевания.

4. Патофизиология

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

В норме мочеточник впадает в стенку пузыря под острым углом, соотношение длины внутристеночного участка мочеточника к его диаметру составляет 5:1.

При заполнении пузыря происходит растяжение и утончение его стенок. Внутристеночная порция мочеточника также растягивается и сдавливается извне стенкой пузыря, что создает своеобразный клапан, обеспечивающий нормальный однонаправленный отток мочи от почек наружу.

Аномалии строения этого отдела мочеточника приводят к нарушениям в работе клапанного механизма (таблица 2).

Попадание бактериальных токсинов активирует иммунную систему пациента, что способствует формированию свободных радикалов кислорода, выделению лейкоцитами протеолитических ферментов.

Свободные радикалы кислорода и протеолитические ферменты способствуют к развитию воспалительной реакции, фиброза (разрастание соединительной ткани) и рубцеванию почечной паренхимы.

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса

ПМР может быть заподозрен во внутриутробном периоде, когда во время УЗИ определяется преходящее расширение верхних отделов мочевыделительной системы.

Примерно у 10% новорожденных с таким состоянием после рождения подтверждается диагноз. Важный аспект – патология не может быть диагностирована до рождения ребенка.

  1. 1В целом заболевание не сопровождается какими-либо специфическими признаками или симптомами, за исключением случаев осложненного течения. Наиболее часто болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока нет присоединения инфекции.
  2. 2Клиника мочевой инфекции сопровождается появлением у ребенка лихорадки, слабости, вялости, безразличия.
  3. 3При сочетании патологии с серьезными аномалиями развития у ребенка могут появляться выраженные дыхательные нарушения, задержка роста, почечная недостаточность, мочевой асцит (скопление мочи в брюшной полости).
  4. 4У более взрослых детей симптоматика типична для мочевой инфекции: учащение мочеиспускания, недержание мочи, боли в пояснице в сочетании с лихорадкой.

Специфической клинической картины для пузырно-мочеточникового рефлюкса не существует. Как правило, больные обращаются к специалисту только при наличии осложнений. К примеру, наиболее распространенным осложнением пузырно-мочеточникового рефлюкса является острый пиелонефрит, который проявляется болью в поясничной области и симптомами интоксикации, такими как общая слабость, недомогание, головные бели и бессонница.

Вместе с этим, заболевание очень часто сопровождается повышением артериального давления. Пациенты жалуются на постоянные головные боли, преимущественно в затылочной области. Данный симптом также может сопровождаться мельканием «мушек» перед глазами и головокружением, которое, в ряде случаев, заканчивается даже потерей сознания.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи – симптомы, причины, лечение

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса

При наличии у больного названных симптомов, ему необходимо немедленно обратиться за помощью к урологу. Назначенные специалистом диагностические исследования помогут поставить правильный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения.

Симптоматика заболевания нередко носит скрытый характер. Из возможных, но не обязательных признаков болезни врачи выделяют тупые, ноющие болезненные ощущения в области поясницы, которые появляются сразу после опорожнения пузыря. Дети могут указывать на боли в нижней области живота, паху.

Признаки заболевания обусловлены стадией патологического процесса. Зачастую все зависит от того, на каком этапе развития обнаруживается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, степени которого могут быть следующими:

  • 1 степень – моча возвращается к мочеточнику, не достигает лоханки;
  • 2 степень – рефлюкс достигает почки;
  • 3 степень – происходит расширение мочеточника;
  • 4 степень – нарушается геометрия мочеиспукательного канала, появляется извитость;
  • 5 степень – паренхима точек истончается, присутствуют все названные выше изменения.

Жалобы от пациентов врачи чаще слышат зачастую только при развитии пиелонефрита. При этом наблюдаются:

  • повышение температуры тела;
  • боли в животе;
  • ухудшение общего самочувствия;
  • помутнение мочи.

В большинстве случаев обнаружить ПМР удается только на стадии развития осложнений и других нарушений, среди которых:

  • рецидивирующий цистит (учащенное выделение мочи малыми порциями);
  • хронический пиелонефрит (боли ноющего, тупого характера в поясничной области, температура не выше 38 градусов);
  • энурез.

6. Обследование

При наличии подозрений ребенка направляют к детскому урологу.

  1. 1Общий анализ и бакпосев мочи выполняется всем новорожденным с гидронефрозом, диагностированным до или после рождения. Анализы выполняются для исключения мочевой инфекции.
  2. 2Биохимический анализ крови (определение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови). В течение первых суток с момента рождения уровень креатинина в крови новорожденного определяется его концентрацией в крови матери. Следовательно, анализ на креатинин повторяется спустя сутки после рождения.
  3. 3Определение кислотно-щелочного состава крови для исключения ацидоза.
  • Микционная цистоуретрография. Назначается детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами мочевой инфекции вне зависимости от наличия лихорадки.

Исследование также показано родным братьям и сестрам, детям пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так как ближайшие родственники имеют 30% вероятность наследования патологии.

Для исследования в мочевой пузырь через уретральный канал вводится катетер. По катетеру в полость пузыря вводится контрастное вещество, которое способно поглощать рентгеновское излучение.

Далее выполняется серия снимков (наиболее важную информацию представляют снимки, выполненные во время акта мочеиспускания).

Микционная цистоуретрография пациента с 3-ей степенью ПМР

Рисунок 2 – Микционная цистоуретрография пациента с 3-ей степенью ПМР. На снимке контраст проникает в мочеточник и лоханку правой почки. Чашечки острые, нет признаков гидронефроза. Источник – [1]

  • Радионуклидная цистография. В настоящее время все чаще применяется для скрининга патологии, так как обладает высокой чувствительностью и меньшей, в сравнении с микционной цистоуретрографией, лучевой нагрузкой.

С помощью катетера в мочевой пузырь вводится раствор с радионуклидом. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения и оценивается работа нижних отделов мочевыделительного тракта.

  • УЗИ органов мочевыделительной системы выполняется детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами урологической инфекции.

При выявлении каких-либо структурных отклонений дополнительно назначается микционная цистоуретрография. УЗИ позволяет установить наличие и оценить степень гидронефроза почек, наличие расширения мочеточников.

Во время обследования врач обращает внимание на состояние паренхимы и размеры почек, оценивает состояние и толщину стенок пузыря, определяет расширение отделов мочевыделительной системы, аномалии впадения мочеточника.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение герпеса народными средствами и методами

Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса.

  • Динамическая сцинтиграфия почек.

Внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в норме выводится из организма почками. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения от тела пациента через определенные временные интервалы и дается оценка функционального состояния почек.

При нарушении почечной функции происходит ослабление захвата препарата почками из кровотока, на снимках определяются дефекты наполнения паренхимы.

Формирование таких дефектов может быть связано с рубцеванием паренхимы, пиелонефритом. Метод позволяет оценить эффективность терапии, провести дифференциальную диагностику с врожденными аномалиями развития.

  • Уродинамические исследования (урофлоуметрия) назначаются пациентам со вторичным ПМР (при наличии признаков обструкции/дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта – например, при стриктурах уретры, заднем клапане уретры).
  • Цистоскопия имеет ограниченное применение и выполняется в тех случаях, когда анатомическое строение мочевыводящих путей не было полностью оценено лучевыми методами.

7. Варианты лечения

  1. 1Консервативное лечение и активное наблюдение за пациентом. Пациенту может назначаться постоянная или периодическая антибиотикопрофилактика. У пациента до 1 года также может выполняться циркумцизия (установлено, что обрезание крайней плоти приводит к снижению риска мочевой инфекции).
  2. 2Хирургическое лечение включает:
    • Эндоскопическое введение инъекций склерозантов в ткани, окружающие устье мочеточника (политетрафторэтилен, коллаген, силикон, хондроциты, гиалуроновая кислота).
    • Открытая реимплантация мочеточника.
    • Лапароскопическая реимплантация мочеточника.

Какими осложнениями опасна болезнь?

Постановка точного диагноза очень существенна, так как это поможет как можно раньше приступить к лечению заболевания. Почему это важно?

Дело в том, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может спровоцировать серьезные осложнения в организме человека, которые приведут или к полной инвалидности больного, или к летальному исходу.

И это не шутки, так как главными осложнениями недуга являются почечнокаменная болезнь, острый пиелонефрит и другие тяжелые заболевания.

Итак, болезнь определена и диагностирована. Необходимо начать лечние.

Наиболее частым осложнением пузырно-мочеточникового рефлюкса необходимо считать острый пиелонефрит, который возникает из-за постоянного застоя мочи в полости почечной лоханки. Как уже было сказано, у больных появляются жалобы на ухудшение общего состояния и локальные боли в поясничной области.

Более серьезным осложнением пузырно-мочеточникового рефлюкса является хроническая почечная недостаточность, которая может возникать при тяжелых формах пузырно-мочеточникового рефлюкса.

По тем же самым причинам происходит развитие и почечнокаменной болезни, которая также сопровождается болями в поясничной области, только они, в отличие от пиелонефрита, имеют не постоянный, а периодический характер, усиливаясь при физическом напряжении или травме поясничного отдела.

Причиной развития артериальной гипертензии является нарушение функции почек. Из-за постоянного застоя мочи компенсаторно выделяется большое количество ренина, который является мощнейшим вазопрессорным агентом и, сокращая артериальные сосуды, приводит к повышению артериального давления.

Необходимо отметить, что подобная артериальная гипертензия является очень стойкой к медикаментозному лечению, поэтому при ее коррекции необходимо, в первую очередь, устранить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, после чего уже заниматься понижением артериального давления.

Консервативные методы лечения

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса имеет несколько форм и направлений. Прежде всего, это консервативное лечение, которое применяется при патологии первой, второй и третьей степени и имеет довольно оптимистический прогноз (семь случаев полного выздоровления из десяти). Что включает в себя данный метод?

В первую очередь, назначают препараты для устранения возможных осложнений. Это могут быть антибактериальные средства (предназначенные для борьбы с возбудителями заболеваний) и иммуностимулирующие (для укрепления иммунитета).

Немаловажным в медикаментозном лечении является и устранение причин, повлиявших на возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Для этого используют уросептические препараты и фитосредства.

Также пациенту будет рекомендована специальная диета, главной особенностью которой является полный отказ от соли. Это поможет оказать благотворное влияние на почки и сведет к минимуму любые осложнения на этот важный орган.

Подобное лечение зачастую оказывается продуктивным. Особенно это относится к пузырно-мочеточниковому рефлюксу у детей. Установлено, что данные медикаментозные препараты помогают малышам на все сто процентов!

К консервативному лечению также относится принудительное мочеиспускание, которое может быть рекомендовано больному для постоянного наблюдения и контроля за своим самочувствием. В таком случае опорожнять мочевой пузырь необходимо будет регулярно, через каждые два часа.

Следует также помнить, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс невозможно вылечить народными средствами. Жизненно важно не терять драгоценное время на лечение бабушкиными методами и прислушаться к советам специалистов.

Если терапевтическое лечение пошло на пользу, следующий осмотр пациента будет через полгода или год. Выполнив необходимые обследования и манипуляции, лечащий врач определит, прогрессирует болезнь или нет.

Если наблюдается рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса, клинические рекомендации больному будут заключаться в проведении оперативного лечения.

Что оно собой представляет?

В настоящее время доказано, что консервативное ведение детей с рефлюксом позволяет минимизировать вероятность формирования новых рубцов паренхимы почек путем защиты от инфицирования.

  1. 1Консервативная терапия обоснована, если не наблюдается рецидивов заболевания, структурных аномалий строения мочевыделительной системы.
  2. 2Самоустранение патологии наблюдается у 80% больных с I-II стадией, 30-50% с ПМР III-V стадии в течение 4-5 лет.
  3. 3Низкая вероятность – при двустороннем рефлюксе высокой степени.

Медикаментозная терапия основывается на принципе: начальные стадии патологии разрешаются самостоятельно, обратный сброс стерильной мочи не приводит к повреждению паренхимы почек.

Терапия включает:

  1. 1Назначение антибактериальных препаратов длительного действия.
  2. 2Коррекция нарушений мочеиспускания (при наличии таковых).
  3. 3Проведение лучевых исследований (микционная цистоуретрография, радионуклидная цистография, сцинтиграфия почек) через определенные временные интервалы.

Рекомендованные схемы антибактериальной профилактики различаются в зависимости от наличия/отсутствия рубцов почечной паренхимы, возраста на момент постановки диагноза.

Длительная антибактериальная терапия приводит к снижению вероятности пиелонефрита и последующего рубцевания.

Схему приема препаратов подбирает врач-уролог на основании конкретной клинической ситуации.

Показания к консервативной терапии

Таблица 3 – Показания к консервативной терапии

9. Показания к хирургическому лечению

У детей до 1 года операция показана при:

  1. 1Одностороннем устойчивом рефлюксе IV-V степени, двустороннем рефлюксе III-V степени после курса антибактериальной терапии.
  2. 2При значительном нарушении функции пораженной почки (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
  3. 3У мальчиков с устойчивым двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек операция – предпочтительный метод лечения.
  4. 4У девочек с одно/двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 1-5 лет хирургическая тактика применяется при:

  1. 1Двустороннем рефлюксе V степени.
  2. 2Сохраняющемся рефлюксе III-V степени в сочетании с эпизодами мочевой инфекции.
  3. 3При отсутствии эффекта от консервативного лечения у детей с III-IV степенью, при отсутствии желания далее принимать антибактериальные препараты, при наличии эпизода мочевой инфекции на фоне приема антибиотиков.
  4. 4Одностороннем ПМР V степени в сочетании с рубцами паренхимы.
  5. 5Устойчивом рефлюксе III-IV степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 6-10 лет оперативное устранение рефлюкса показано при:

  1. 1Двустороннем ПМР III-IV степени (хирургическое лечение может быть альтернативой консервативному ведению пациента).
  2. 2ПМР V степени.
  3. 3При неэффективности антибактериальной терапии у пациентов с ПМР III-IV степени.

По степени инвазивности различают операции:

  1. 1Открытые: операция выполняется из большого кожного разреза. Минус открытых операций: большая травма увеличивает частоту послеоперационных осложнений и удлиняет период восстановления.
  2. 2Эндоскопические (малоинвазивные):
    • Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов.
    • Лапароскопия – для устранения рефлюкса в брюшную полость через небольшие кожные проколы вводятся лапароскопические инструменты, позволяющие устранить патологию.

Пациенту выполняется цистоскопия, во время которой в окружающие устье мочеточника ткани вводится склерозант. Инъекция приводит к внешнему сдавлению просвета мочеточника, за счет чего происходит воссоздание клапанного механизма и предотвращение обратного заброса мочи.

В настоящее время метод может применяться как альтернатива консервативному лечению и реимплантации мочеточника. Эффективность такого подхода колеблется от 78,5% до 51% в зависимости от тяжести патологии.

  1. 1При неэффективности первой инъекции успешность повторной процедуры составляет 68%.
  2. 2Частота рецидивов в течение 2 лет после вмешательства составляет 20%.
Схема введения склерозанта

Рисунок 3 – Схема введения склерозанта. Источник – [1]

Для устранения рефлюкса применяется операция по реимплантации мочеточника: его устье в месте впадения в мочевой пузырь иссекается, дистальный отдел мочеточника вшивается в заново созданный туннель в стенке пузыря.

Таким образом, заново создается адекватный клапанный механизм, предотвращающий обратный заброс мочи. В настоящее время существует множество различных модификаций данной операции.

Возможными осложнениями являются:

  1. 1Кровотечение.
  2. 2Инфекция.
  3. 3Обструкция.
  4. 4Поражение прилегающих органов.
  5. 5Сохранение рефлюкса.

Хирургическое лечение

В отношении пузырно-мочеточникового рефлюкса оперативное вмешательство распределяется на два подвида – эндоскопическое и непосредственно хирургическое.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение пиелонефрита и цистита антибиотиками у женщин

Эндоскопический метод заключается в том, что больному в организм имплантируют вещество (например, коллаген), которое будет исполнять роль клапана между мочеточником и мочевым пузырем. Благодаря этому урина перестанет попадать в мочеточник.

Данный вид оперативного лечения менее болезнен и нетравматичен по отношению к организму больного. Однако есть в нем и недостатки. Прежде всего, это то, что невозможно узнать заранее, правильно ли установлен имплантат, не смещен ли он и достигает ли необходимого эффекта.

Еще одной отрицательной стороной эндоскопии является огромная стоимость процедуры и использование во время нее высокосовременного оборудования. Для многих пациентов нашей страны подобный метод является практически недоступным.

Что можно сказать о другом виде хирургического вмешательства при пузырно-мочеточниковом рефлюксе? Операция данного вида отличается простотой исполнения и финансовой доступностью. Однако она более болезненна и неприятна в отношении ощущений больного.

Непосредственная хирургическая манипуляция показана лишь в том случае, когда заболевание находится на последней стадии или осложнено двухсторонним рефлюксом. Во время коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса хирург прошивает мочеточник с внешней стороны таким образом, что внутри образуется складка, которая служит необходимым клапаном для предупреждения попадания урины в мочеточник.

подразделяют
на отграниченный и неограниченный.
Последний ха­рактеризуется
воспалительными изменениями в области
поражения с возможным затёком экссудата
в смежную область по пути естествен­ного
распространения (правый латеральный
канал и полость малого таза).

При разлитом
перитоните воспалительные изменения
брюши­ны выходят за пределы очага не
по пути естественного распростра­нения.
Выход воспалительного процесса за
пределы правого боково­го канала
практически следует считать разлитым
перитонитом.

Наибольшее
распространение при перитоните получило
выделе­ние трёх фаз его течения
(реактивной, токсической и фазы
полиморф­ных нарушений), отражающих
тяжесть клинических проявлений
за­болевания.

Патогенез

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи – симптомы, причины, лечение

Патогенез
разлитого перитонита — сложная цепь
функциональ­ных и морфологических
изменений систем и органов.

Анатомо-физиологические
особенности детского организма
ска­зываются на течении аппендикулярного
перитонита. Чем меньше ре­бёнок, тем
быстрее гнойный процесс распространяется
на все отде­лы брюшины.

Этому способствуют
низкие пластические свойства брюшины,
недоразвитие большого сальника. Быстрее
нарастают ин­токсикация и обменные
нарушения, многие защитные реакции
ста­новятся патологическими.

Ведущая
роль в патогенезе перитонита принадлежит
микробному фактору и состоянию
иммунореактивности организма. Характер
и тя­жесть изменений зависят от
выраженности патологических процес­сов.
Установлено, что в большинстве случаев
перитонит — полимик­робное заболевание.

Доминирующая роль в его развитии
принадлежит Е.coli,но
большое значение имеют и другие
микроорганизмы: энте­рококки, клебсиелла
и другие, а также анаэробы. При
целенаправ­ленном исследовании
анаэробную флору высевают более чем у
трети больных, а при формировании
внутрибрюшных абсцессов — прак­тически
в 100% случаев.

Один
из ведущих факторов в развитии
патофизиологических сдви­гов,
наступающих при перитоните, — резорбция
брюшиной токси-

ческих
продуктов гнойного экссудата из брюшной
полости. Поверх­ность брюшины у детей,
особенно раннего возраста, относительно
больше, чем у взрослых. Установлено, что
при перитоните, особенно в его начальные
стадии, резорбция токсических продуктов
брюши­ной происходит очень интенсивно.

Вследствие этого в кровь и лим­фу в
большом количестве попадают бактериальные
токсины и про­дукты распада микробных
тел. Именно всасывание токсических
продуктов обусловливает цепь разнообразных
патофизиологических нарушений, включающих
дегидратацию, расстройства циркуляции,
гипертермию, нарушения кислотно-щелочного
состояния и пр.

При
аппендикулярном перитоните у детей
довольно быстро раз­виваются
дегидратация
и расстройства циркуляции. Выделяющиеся
в большом количестве биологически
активные вещества оказывают
со­судорасширяющее действие, что
увеличивает проницаемость сосуди­стой
стенки и способствует выходу воды и
низкомолекулярных бел­ков из сосудистого
русла.

Усиливается экссудация жидкости
и белка в брюшную полость. Параллельно
происходит значительная потеря воды
из-за частой рвоты, жидкого стула. Потеря
жидкости усугубля­ется также за счёт
перспирации и одышки.

При парезе кишечника
происходит массивное скопление жидкости
в его просвете. Массив­ная потеря
жидкости из кровеносного русла приводит
к значительному уменьшению ОЦК и,
следовательно, гемоконцентрации.

Гиповолемия и развивающаяся вслед за
ней гипоксемия вызывают спазм
перифери­ческих сосудов и сосудов
почек, что приводит к перераспределению
крови с сохранением питания жизненно
важных органов, главным образом сердца
и головного мозга (централизация
кровообращения).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи – симптомы, причины, лечение

Снижение
почечного кровотока способствует
уменьшению филь­трации мочи в почечных
клубочках и возникновению ишемии по­чек.
В дальнейшем расстройства функций почек
приводят к водно-электролитным и
метаболическим нарушениям.

Из-за
спазма кожных сосудов снижается
теплоотдача, что усугуб­ляет гипертермию.
Значительное
повышение температуры тела (39-40 °С и
выше) возникает у большинства больных
с гнойным перито­нитом. У детей раннего
возраста при гипертермии в связи с
повышен­ным расходом энергии очень
быстро истощаются энергетические
запасы, возникают нарушения обмена и
расстройства функций ды­хания и
сердечно-сосудистой системы. Всё это
может привести к не­достаточности
функции надпочечников.

Одно
из важных патофизиологических звеньев
при развитии пе­ритонита — нарушение
метаболизма. При
перитоните нарушается вос­полнение
энергетических ресурсов с пищей,
начинается использо­вание углеводов
из собственных запасов организма
(гликоген печени).

Затем в качестве
источника энергии используются белки
и жиры, распад которых в условиях тканевой
гипоксии приводит к накопле­нию
недоокисленных продуктов. Постепенно
начинает страдать де-зинтоксикационная
функция печени.

Образование
кислых продуктов изменяет рН крови —
возникает метаболический
ацидоз. Сначала
метаболические сдвиги компенси­руются
в достаточной степени дыханием (за счёт
компенсаторной одышки и усиленного
выделения углекислого газа) и почками
(пу­тём реабсорбции натрия и выделения
избыточных кислых радикалов).

Компенсаторные
механизмы очень быстро истощаются в
условиях перитонита из-за ограничения
дыхательных экскурсий вследствие пареза
и вздутия кишечника, а также на почве
гемодинамических нарушений.

При
перитоните происходят также значительные
нарушения элек­тролитного обмена.
Рвота и жидкий стул приводят к потере
жидко­сти и электролитов (ионов калия,
натрия, хлора). По мере потери ионов
калия и хлора на фоне уменьшения объёма
плазмы возникают нарушения кислотно-основного
равновесия, заключающиеся в раз­витии
внутриклеточного ацидоза на фоне
внеклеточного алкалоза (механизм
Дэрроу).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи – симптомы, причины, лечение

Обеднение клетки ионами калия
способствует нарушению синтеза АТФ и
уменьшению запасов энергии, что при­водит
к ослаблению сократительной силы
миокарда и дыхательной мускулатуры.
Возникают одышка, тахикардия, снижается
ударный объём сердца и развивается
недостаточность кровообращения с
яв­лениями общей гипоксии тканей.

Следовательно,
основные патофизиологические процессы
при пе­ритоните — гиповолемия и
нарушение центральной и периферичес­кой
гемодинамики, изменение водно-электролитного
баланса и кис­лотно-основного состояния,
нарушение функций жизненно важных
органов. При тяжёлом перитоните эти
нарушения можно рассматри­вать как
проявления перитонеального шока.

608
Хирургические
болезни детского возраста ❖ Раздел И

Большинство
указанных нарушений отражается в
клинической симптоматике. Необходимо
лишь учитывать, что у детей до 3 лет
за­щитные механизмы быстро переходят
в патологические, а общие кли­нические
симптомы превалируют над местными.

Течение
разлитого перитонита сопровождается
и выраженными нарушениями иммунологической
реактивности организма ребёнка, носящими
чётко выраженный фазовый характер.

  • В
    реактивной фазе перитонита отмечают
    напряжение факторов ес­тественной
    неспецифической реактивности, повышение
    активно­сти р-лизинов, количества
    лейкоцитов, лимфоцитов, нарастание
    уровня иммуноглобулинов в сыворотке
    крови, увеличение абсолют­ного
    количества розеткообразующих клеток,
    снижение относитель­ного количества
    Т- и В-лимфоцитов.

  • В
    токсической фазе происходит дальнейшее
    повышение общего уровня неспецифических
    показателей, однако возникают измене­ние
    количества функционально активных
    лейкоцитов и падение концентрации
    сывороточных иммуноглобулинов.

  • В
    фазе полиорганных нарушений отмечают
    полную несостоятель­ность защитных
    сил, катастрофическое снижение
    показателей как специфических, так и
    неспецифических иммунных реакций.

Прогноз пузырно-мочеточникового рефлюкса

При своевременной диагностике, правильном и адекватном лечении, прогноз для жизни, выздоровления и работоспособности является благоприятным.

Ред. врач уролог, сексолог-андролог Плотников А.Н.

  1. 1Оперативное лечение, при выполнении вмешательства высококвалифицированным хирургом, эффективно в 92-98% случаев.
  2. 2Частота приступов пиелонефрита значительно снижается в сравнении с медикаментозным лечением, однако вероятность рубцевания паренхимы, рецидивных циститов сопоставима с результатами консервативного лечения.

Послеоперационный период

Реабилитация после оперативного вмешательства направлена на предупреждение рецидива. Для этого в полость мочевого пузыря устанавливают катетер, который в нужное время будет выводить урину из организма.

Более того, в послеоперационный период больному назначают антибактериальные препараты, чтобы провести профилактику инфицирования и устранить пиелонефрит – возможную причину рефлюкса. К данным фармакологическим средствам относят препараты широко спектра действия. Зачастую это цефалоспорин и аминогликозиды.

Эффективными реабилитационными методами также являются дарсонваль и магнитотерапия, которые способствуют скорейшему заживлению послеоперационных ран, улучшению нервно-мышечного тонуса, улучшению сократимости мочеточника и предупреждению рецидивов.

В послеоперационный период практически не существует никаких ограничений в питании больного. Ему можно есть все, но, конечно же, в пределах разумного. И все же желательно в первые недели после хирургического вмешательства воздержаться от алкогольных напитков и соли.

Реабилитационный период может быть также осложнен ношением катетера. Это необходимо делать на протяжении нескольких недель, а то и месяцев после операции.

Еще в стационаре больного научат правильно пользоваться уретральным катетером, чтобы должным образом менять его и правильно вводить в зону мочевого пузыря растворы фурациллина и хлоргексидина – антисептических препаратов дезинфицирующего свойства.

Как видим, пузырно-мочеточников рефлюкс – заболевание неприятное и болезненное, требующее специализированного лечения и коррекции. Однако полное выздоровление от данного недуга с лихвой возместит больному все неприятные ощущения и впечатления.

Доброго вам здоровья!

11. Наблюдение за пациентом

  1. 1Регулярное наблюдение урологом поликлиники (периоды повторных осмотров определяются клиническим статусом пациента, его возрастом и тяжестью заболевания).
  2. 2Ультрасонография органов мочевыделительной системы выполняется ежегодно. Во время обследования определяется рост размеров почек, наличие гидронефроза, оценивается состояние пузыря, его способность к наполнению и опорожнению.
  3. 3Радионуклидная цистография может выполняться каждые 12-24 месяца.
  4. 4Если у ребенка был эпизод пиелонефрита – через 6 месяцев назначается сцинтиграфия (выполняется с полугодовой отсрочкой, для исключения ложно-положительных результатов).
Ссылка на основную публикацию
Adblock detector