Можно ли беременным при цистите антибиотики

3. Основы диагностики

Диагностика острого цистита у беременных производится на основании типичной симптоматики в сочетании с лейкоцитурией и бактериурией в общем анализе мочи.

Важно помнить, что наличие у беременных женщин только лишь лейкоцитурии (повышение количества лейкоцитов в мочевом осадке) недостаточно для постановки диагноза (“МОНИКИ” 2016г).

При обнаружении изолированного увеличения уровня лейкоцитов в моче у беременной, важно уточнить их источник, ведь к лейкоцитурии могут приводить и воспалительные заболевания половой системы.

Для этого в спектр диагностических мероприятий при указанных жалобах обязательно включаются следующие обследования:

  1. 1ОАМ с количественным подсчетом элементов мочевого осадка.
  2. 2Бакпосев мочи.
  3. 3Анализ мочи по Нечипоренко.
  4. 4Забор мазка из влагалища и цервикального канала, для исключения воспалительного процесса.
  5. 5УЗИ почек и мочевого пузыря.

У беременных лейкоцитурия без бактериурии также может возникать в следующих случаях:

  1. 1Самостоятельный прием антибактериальных препаратов перед сдачей мочи на бакпосев или клинический анализ.
  2. 2Контакт образца мочи с дезинфицирующими средствами (обработка баночки дезраствором).
  3. 3Наличие влагалищного дисбиоза и вагинита.
  4. 4Опухолевые процессы в мочевыводящих путях.
  5. 5Инфицирование половыми инфекциями (уретрит, обусловленный ИППП).

При подозрении на указанные выше ситуации анализ мочи следует переделать еще раз, с объяснением беременной правил предварительного туалета и сбора материала для исследования.

Можно ли беременным при цистите антибиотики

Основные ошибки в диагностике и ведении беременных:

  1. 1Постановка диагноза “острый цистит” только по симптомам.
  2. 2Сбор мочи для исследования после начала антибактериальной терапии.
  3. 3Отсутствие назначения бакпосева при рецидивирующем цистите.

2. Клиническая картина

Цистит при беременности сопровождается типичной симптоматикой, позволяющей быстро диагностировать данную патологию. К наиболее частым симптомам относят:

  1. 1Учащенное и болезненное мочеиспускание. Больные испытывают сильное жжение и болезненные ощущения, особенно при коротких актах мочеиспускания.
  2. 2Боли и дискомфорт в нижних отделах живота, в надлобковой области.
  3. 3Позывы к мочеиспусканию с интервалами менее 30 минут (императивные позывы).
  4. 4Ощущение незаконченности акта мочеиспускания и постоянной наполненности пузыря.
  5. 5Наличие симптомов интоксикации: повышение температуры, потливость, слабость или недомогание. При неосложненном цистите у беременных эти симптомы наблюдаются редко.

Лабораторно, при выполнении ОАМ и пробы Нечипоренко определяется:

  1. 1Повышение в клиническом анализе мочи количества лейкоцитов более, чем 10 клеток в 1 мкл мочи.
  2. 2Выявление бактериурии (бактерий в моче в титре более 10х3 КОЕ/мл (для колибактерий и уропатогенов) и 10х5 КОЕ/мл для других видов микроорганизмов));
  3. 3Терминальная гематурия (появление крови в заключительной мочевой порции), не является обязательным признаком.

5. Возможные осложнения

Цистит, развивающийся в период беременности, не так безобиден, как кажется на первый взгляд. У беременных, в силу физиологических причин, цистит опасен, так как намного чаще возникают осложнения инфекций мочевыводящих путей.

Одним из самых грозных осложнений является восходящее распространение инфекции и тяжелый гестационный пиелонефрит, который в свою очередь может привести к:

  1. 1Инфекционно-токсическому шоку, абсцедированию, паранефриту.
  2. 2Острой почечной недостаточности.
  3. 3Внутриутробному инфицированию плода.
  4. 4Преждевременным родам, прерыванию беременности на ранних сроках.
  5. 5Развитию фетоплацентарной недостаточности и т.д.

Лечение цистита при беременности

Именно поэтому выявление и своевременное лечение цистита у беременных особенно важны. Цистит обычно не влияет на зачатие, но осложняет течение беременности.

Антибиотики при беременности

Амоксиклав

Антибиотики при остром цистите у беременных – обязательный компонент терапии. Это единственная группа лекарственных препаратов, назначение которых при остром цистите обоснованно с точки зрения доказательной медицины.

Антибактериальный препарат для лечения цистита у беременной должен отвечать следующим критериям:

  1. 1Высокая активность относительно основных уропатогенов.
  2. 2Достижение высоких концентраций в моче.
  3. 3Наличие форм для приема внутрь (беременным удобнее пить таблетки, капсулы и порошки).
  4. 4Возможности однократного применения в течение суток.
  5. 5Возможности наиболее короткого терапевтического курса.
  6. 6Безопасность для ребенка, подтвержденная доказательной медициной.
  7. 7Минимальное воздействие на микрофлору кишечника и влагалища.
  8. 8Адекватная цена.

По последним данным и рекомендациям Европейской урологической ассоциации, лечение мочевых инфекций необходимо проводить теми препаратами, резистентность к которым в данном конкретном регионе не превышает 10-20%.

В настоящее время, E.coli (основной уропатоген) выделенная из мочи больных, страдающих инфекциями мочевых путей, высоко устойчива к следующим антибиотикам:

  1. 1Ампициллин;
  2. 2Ципрофлоксацин;
  3. 3Левофлоксацин (перекрестная устойчивость).

Что касается беременных, то здесь, по данным исследования, проведенного на базе МО МОНИИАГ, имеются несколько иные данные.

Устойчивость кишечной палочки к основным антимикробным препаратам

Таблица 2 – Устойчивость кишечной палочки к основным антимикробным препаратам. Сравнение устойчивости в общей популяции и среди беременных, % (“ДАРМИС” 2010-2011г).

Колибактерии, высеваемые при инфекциях мочевых путей у беременных, показывают высокую степень резистентности не только к ампициллину, но и к амоксициллину/клавуланату (препараты – Амоксиклав, Аугментин), некоторым цефалоспоринам (2 поколения), а также к нитрофурантоину (препарат – Фурадонин).

Сегодня урологов настораживает обнаружение бактерий с возможностью продукции В-лактамаз и устойчивостью к Амоксиклаву.

Можно ли беременным при цистите антибиотики

Одним из основополагающих требований для возможности применения конкретного антибиотика при беременности является его безопасность.

Наиболее рационально для определения безопасности лекарственного средства пользоваться специально разработанной классификацией, разработанной FDA (США).

Согласно данной классификации все лекарства можно условно поделить на пять основных групп (классов безопасности) по степени негативного влияния на плод:

  1. 1Группа (класс безопасности) А – при проведении контролируемых клинических исследований негативного воздействия на плод не выявлено (в том числе и в 1 триместре, на ранних сроках беременности).
  2. 2Группа (класс безопасности) В – при проведении клинических испытаний на животных, негативного влияния на плод не обнаружено. Испытания на людях не проводились. За период применения случаев тератогенного воздействия на человеческий плод не зарегистрировано.
  3. 3Группа (класс безопасности) С – при проведении испытаний на животных было выявлено негативное влияние на плод животного. Наличие негативного влияния на плод человека не доказано, ввиду отсутствия клинических испытаний. Назначение препарата может быть оправдано, если предполагаемая польза выше, чем риск негативных последствий.
  4. 4Группа (класс безопасности) D: зарегистрированы доказательства негативного действия на человеческий эмбрион, однако применение препарата может быть оправдано потенциальной пользой для больной.
  5. 5Группа (класс безопасности) Х: строго противопоказаны при беременности. Имеют доказанный высокий риск развития врожденных аномалий плода.
Распределение препаратов с антимикробным действием, применяемых у беременных с острым циститом по классам опасности

Таблица 3 – Распределение препаратов с антимикробным действием, применяемых у беременных с острым циститом по классам опасности.

Как видно из таблицы 3, антибиотиков, отнесенных к группе безопасности А, на сегодняшний момент не существует. Это связано с тем, что проведение испытаний на беременных женщинах противоречит морально-этическим соображениям.

Предлагаем ознакомиться:  Колипротейный бактериофаг при цистите как принимать

Достаточной считается группа безопасности В, где отсутствие вреда подтверждено на животных, а также не зарегистрировано случаев тератогенного воздействия на плод у людей за все время применения лекарства.

Противопоказаны при беременности следующие антибиотики:

  1. 1Хинолоны/фторхинолоны – при их приеме имеется высокий риск повреждения хрящевой ткани и суставов у плода.
  2. 2Оксолиновая и пипемидовая кислоты – вызывают внутричерепную гипертензию у плода.
  3. 3Препараты тетрациклинового ряда – вызывают нарушения формирования скелета и зубов.
  4. 4Ко-тримоксазол – на ранних сроках беременности влияет на развитие нервной трубки, на поздних – приводит к желтухе новорожденных.
  5. 5Нитрофураны – при их приеме повышается риск развития гемолитической анемии новорожденного.
  6. 6Нитроксолин – может вызвать у плода невриты и атрофию зрительного нерва.
  7. 7Аминогликозиды – обладают токсическим действием на почки и органы слуха.

Для лечения острого цистита на ранних и поздних сроках беременности предпочтителен пероральный прием антибактериальных средств. Необходимо использовать средства, способные поддерживать необходимую концентрацию в моче даже при одно-двукратном применении в течение суток.

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям от 2015 года при остром цистите при беременности можно использовать следующие схемы терапии.

Схемы для лечения острого цистита на ранних и поздних сроках беременности:

  1. 1Фосфомицина трометамол (класс В) 3 г, порошки, однократно внутрь;
  2. 2Цефиксим 400 мг (класс В) 1 р/день, 7 дней;
  3. 3Цефтибутен 400 мг (класс В) 1 р/день,  7 дней;
  4. 4Нитрофурантоин (только со 2 триместра), таблетки 100 мг 3 р/сут., 7 дней (класс В);
  5. 5Цефуроксим 250-500 мг (класс В) таблетки, внутрь 2 р/сут., 7 дней;
  6. 6Амоксициллина/клавуланат, таблетки, капсулы – 500/125 мг (класс В) 3 р/сут., 7 дней.

Через несколько недель после завершения одной из указанных схем курса антибиотиков нужно провести контрольное бактериологическое исследование мочи. При отсутствии возбудителей инфекции лечение обычно заканчивается.

При повторном обнаружении уропатогена, даже в отсутствии клинических признаков заболевания, вновь назначается схема лечения. Далее каждый месяц, до наступления срока родов, выполняют бакпосев мочи, даже в том случае, если уропатоген не выявляется.

Если по завершению второго курса антибиотиков уропатоген снова высевается, то рекомендовано назначение периодической микробно-супрессивной терапии вплоть до срока родов.

Однако, по мнению многих авторов, чрезмерная антимикробная терапия у беременных нежелательна, они рекомендуют при беременности лечить только обострения хронического цистита.

Основные проблемы лекарственной терапии при беременности:

  1. 1Скоротечность клинической картины воспаления.
  2. 2Длительность выполнения бакпосева мочи.
  3. 3Склонность женщин к самолечению, что осложняет диагностику.
  4. 4Рост антибиотикорезистентности.
  5. 5Наличие сопутствующего влагалищного дисбиоза.
  6. 6Высокий риск хронизации и склонность к рецидивированию.

Фитотерапия, как вспомогательное лечение острого цистита при беременности, допустима и может применяться:

  1. 1В период активной фазы воспаления (исключительно в комбинации с антибиотиками).
  2. 2В периоде ремиссии, для пролонгации достигнутого лечебного эффекта.
  3. 3С профилактической целью, для предупреждения рецидивов мочевых инфекций у беременных с отягощенным анамнезом.

Единственный, разрешенный сегодня при беременности, официальный фитопрепарат – Канефрон. Канефрон представляет собой комбинацию экстрактов лекарственных трав с легким диуретическим, спазмолитическим, антиоксидантным и противовоспалительным действием.

Препарат препятствует прикреплению E.coli к стенке мочевого пузыря. Среди преимуществ можно отметить безопасность препарата для плода и хорошую переносимость беременными на любых сроках. Принимать Канефрон нужно по 2 капсулы 3 раза в сутки, длительность применения устанавливается лечащим врачом.

Препарат можно назначать:

  1. 1В дополнение к терапии антибактериальными средствами.
  2. 2После завершения курса антимикробной терапии острого цистита, для предотвращения рецидива.
  3. 3В профилактических целях, для предотвращения острого цистита при имеющихся нарушениях уродинамики.
  4. 4При наличии у беременной женщины аномалий строения мочевыводящих путей, поликистоза почек, нефропатии, мочекаменной болезни, аномалий строения мочевого пузыря и мочеточников. Профилактику рекомендуют начинать с первых недель беременности.
  5. 5Помимо Канефрона в период активного воспаления могут назначаться настои, отвары и морсы на основе толокнянки, брусники, клюквы.

Следует помнить, что фитолечение не всегда безопасно в период беременности. К травам, противопоказанным при беременности, относятся:

  1. 1барбарис;
  2. 2полынь;
  3. 3можжевельник;
  4. 4дымянка;
  5. 5мята болотная;
  6. 6сангвинария и другие.

Беременным не следует заниматься самолечением цистита, применять народные средства в домашних условиях. Важно вовремя обратиться за медицинской помощью!

Есть ли опасности в развитии цистита при беременности

Цистит во время беременности может иметь негативные последствия только в случае неправильного лечения или при несвоевременном обращении к специалисту. Среди возможных осложнений выделяют болезни почек, а также преждевременные роды.

Предлагаем ознакомиться:  Как лечить геморрагический хронический цистит

Однако всего этого можно избежать, если сразу сообщить врачу о тревожащих вас симптомах и сразу начать лечение. Причину развития цистита врач определить по результатам анализов и с помощью ультразвукового исследования.

Есть ли опасности в развитии цистита при беременности

Многие женщины считают воспаление мочевого пузыря неприятной, но неопасной, легко излечиваемой болезнью, не дающей серьезных осложнений. Когда женщина не беременна, справиться с недугом не составляет труда – к ее услугам длинный перечень лекарственных препаратов. Но при беременности даже такая «мелочь» может привести к серьезным последствиям.

Не долеченный цистит у беременной способен развиваться, распространяясь по восходящей, и стать причиной проникновения инфекции в почки, которая принимает форму пиелонефрита. Это происходит из-за уже упоминавшегося падения иммунитета, когда способности организма сопротивляться болезни снижены.

Но цистит опасен не только для будущей матери. Осложнением воспаления мочевого пузыря у беременной может стать:

  1. Подтекание околоплодных вод.
  2. Отслойка плаценты и спровоцированное этим кровотечение.
  3. Внутриутробная инфекция, способная привести к гибели плода.
  4. Выкидыш.
  5. Недоношенность плода.
  6. Дефекты развития ребенка.

При непогашенной мочеполовой инфекции нельзя исключить возможность инфицирование ребенка во время родов при прохождении по родовым путям. Опасность инфекционного заболевания для новорожденного, иммунитет которого находится в стадии формирования и на момент появления на свет на 90 процентов отсутствует, не нуждается в объяснении.

Такие средства при вынашивании вызывают изменение микрофлоры, способны спровоцировать аллергическую реакцию, негативно воздействовать на развитие плода. Поэтому нельзя допускать, чтобы женщина при беременности пила антибиотики по традиционной схеме приема.

В то же время нужно воздействовать на патогенную микрофлору, ее распространение способствует инфицированию других органов мочевыводящей системы. Поэтому антибиотики все же пьем при беременности, но в минимальной дозировке.

Монурал

Препарат широкого спектра действия является незаменимым при инфекционных заболеваниях мочеполовой системы, он признан безопасным. Принимается при цистите во время беременности однократно, лекарственная форма – порошок (3 гр.) или гранула. Способствует уничтожению патогенных бактерий и нормализации работы мочевыводящей системы.

Амоксиклав

Используется этот препарат для лечения цистита несколько реже, содержит амоксицилин, и также является антибиотиком широкого спектра действия. Лекарственная форма – таблетки, суспензии, растворы для инъекций. Схема лечения устанавливается врачом с учетом индивидуальных особенностей.

В некоторых случаях требуется инстилляция мочевого пузыря, введение в его полость антибиотиков, антисептических препаратов. Осуществляется промывание с применением катетера, который вводят в уретру.

При выборе тактики ведения беременной с острым циститом следует руководствоваться следующими правилами, разработанными урологической ассоциацией:

  1. 1Основным компонентом терапии цистита при беременности является применение антибиотиков с доказанной эффективностью и максимальной безопасностью для плода.
  2. 2Терапия острого цистита должна быть начата эмпирически, до получения результатов бакпосева мочи.
  3. 3Рекомендовано применение антибиотиков широкого спектра, с доказанной безопасностью и с учетом резистентности возбудителей в конкретном регионе.
  4. 4При получении результатов бакпосева мочи возможна коррекция проводимой терапии.

Симптомы цистита при беременности те же, что и при классической форме: учащенное мочеиспускание, режущая и колющая боль, усиливающаяся при опорожнении. Однако в силу определенных изменений нервной системы беременной женщины, а также при определенных физиологических особенностях цистит, зачастую, переносится значительно сложнее, нежели не беременными пациентками.

Лечение цистита во время беременности очень важно начинать сразу после появления соответствующих симптомов, в противном случае увеличивается риск иных заболеваний мочеполовой системы широкого распространения, например, пиелонефрита, которые очень опасны для нормального развития плода.

Подбором средств медикаментозной терапии должен заниматься специалист. Так как большинство антибиотиков принимать беременным женщинам нельзя, лечение от цистита основывается на препаратах природного происхождения.

При этом сегодня существует ряд антибиотиков, которые можно принимать даже во время беременности, но подбирать их нужно, исходя из результатов бактериального посева. В любом случае, лечение должно быть комплексным и интенсивным.

Курс лечения зависит от формы заболевания и общего состояния пациентки, но важно продолжать лечение до полного выздоровления.

Правильно подобранный антибиотик способен справиться с воспалением мочевого пузыря и с острыми болевыми ощущениями за 2-3 дня. Однако понять, какое именно лекарство подходит вам лучше всего, без специального медицинского образования практически невозможно, поэтому важно обратиться ко врачу, который возьмут у вас необходимые анализы и назначит курс лечения.

Для начала вам необходимо посетить гинеколога в женской консультации и рассказать ему о своих симптомах и беспокойствах. Гинеколог уже направит вас к другим специалистам (к урологу, на ультразвук и др.)

Зачастую врач назначает один из антибактериальных препаратов в форме таблеток – так лекарство быстрее накапливается в мочевом пузыре и активно снимает воспаление. Наиболее популярными препаратами в данном случае считаются «Монурал» и «Амоксиклав».

В ряде ситуаций возможно назначение инстилляции мочевого пузыря, благодаря которому действующие вещества доставляются непосредственно в воспаленный орган. Такое лечение можно проводить только в условиях стационара больницы.

Лекарства, которые вводят в мочевой пузырь, имеют растительное происхождение и производятся на основе трав. Однако благодаря этому способу лечения, основные признаки воспаления спадают достаточно быстро.

Предлагаем ознакомиться:  Медикаментозное лечение цистита: препараты и правила применения

Инстилляция представляет собой и установку катетера с небольшой трубкой, через который в мочевой пузырь «доставляются» лекарственные препараты. Большой плюс этого в том, что полностью исключается воздействие активных компонентов препаратов на другие системы и органы.

Можно ли беременным при цистите антибиотики

Существует мнение, что цистит лучше всего лечить методами нетрадиционной медицины, особенно, если речь идет о лечении беременных женщин. Считается, что травы безопаснее лекарств. Однако они также имеют противопоказания и побочные действия.

Поэтому пить различные «народные» средства в период беременности возможно только в случае соответствующих рекомендаций врача. Например, беременным полезны такие травы, как полевой хвощ, спаржа, брусника, рябина, овес.

Другие травы могут быть ядовитыми и оказать противоположное действие. Принимать их лучше всего в форме готовых сборов, при этом четко соблюдая рекомендованную кратность и дозировку. Для более интенсивного лечения возможно применение растительных препаратов в форме таблеток, но только по рекомендации врача.

Методы физиотерапии при лечении цистита во время беременности не рекомендуются, так как это не самая безопасная для плода процедура. Однако, если врач включил это в курс вашего лечения, значит, в вашем случае, физиотерапия необходима и допустима.

Существует ряд профилактических мер, соблюдение которых поможет вам избежать развития цистита во время беременности. В первую очередь, необходимо строго соблюдать правила личной гигиены: регулярно подмываться (движения при этом должны быть от лобковой зоны в зону анального отверстия), каждый день менять нижнее белье (желательно выбирать белье из натуральных материалов и строго по размеру;

Также важно заниматься сексом только с проверенным половым партнером и используя контрацептические средства. Следите за тем, чтобы во время секса у вас не возникало болевых ощущений – это может быть признаком начала развития воспаления в одном из органов мочеполовой системы.

Особое внимание следует уделить состоянию иммунной системы в целом, ведь именно снижение иммунитета может стать причиной развития воспаления органов и тканей. Поэтому рекомендуются ежедневные пешие прогулки, умеренная физическая активность, здоровое питание и продолжительный крепкий сон.

Диета во время беременности предполагает включение в ежедневный рацион свежих овощей, фруктов, а также молочных продуктов. Большую пользу оказывают домашние компоты и морсы, которые можно готовить из различных ягод с минимальным добавлением сахара.

Не стоит терпеть позывы к мочеиспусканию, даже если ни кажутся вам излишне частыми. Помните, что размер вашего пузыря значительно уменьшился за счет роста плода, поэтому пузырь заполняется намного быстрее.

Можно ли беременным при цистите антибиотики

Несвоевременное опорожнение вызывает застой мочи – наиболее благоприятное условие для развития различного вида бактерий. Кроме того, рекомендуется опорожнять мочевой пузырь после каждого полового акта и до него.

Помните, что воспаление мочевого пузыря поддается лечению в любой ситуации. Однако чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем правильней и быстрей будет происходить лечение. В период беременности от общего состояния вашего организма зависит состояние плода, поэтому так важно четко соблюдать все медицинские рекомендации.

Если вы заметили, что рекомендованный вам курс лечения никак не влияет на ваше состояние: болевые симптомы не проходят, общее состояние продолжает оставаться крайне тяжелым, температура тела не спадает и т.д.

, обязательно сообщите об этом вашему лечащему врачу. Это же касается тех случаев, когда применение препаратов от цистита приводит к острой аллергической реакции. В этих случаях врач сможет назначить вам другой курс лечения или заменить некоторые из препаратов.

Не обращайтесь к методам «народной» медицины, если вы не уверены, что это не навредит вам и ребенку. И старайтесь поменьше нервничать – это также может спровоцировать ослабление иммунной системы организма и привезти к тяжелым последствиям.

Как воздействовать на причину болезни?

Воспаление мочевого пузыря – часто встречающаяся патология органа. Распространенной причиной цистита становится кишечная палочка, реже – стафилококки, хламидии, синегнойная палочка и грибковая микрофлора.

При беременности к этой причине добавляются:

  1. Изменение гормонального баланса.
  2. Снижение уровня иммунной защиты.
  3. Давление на орган со стороны развивающегося плода.
  4. Гиподинамия – малоподвижный образ жизни, который многие женщины ведут на поздних сроках вынашивания.

Хронические воспалительные заболевания и очаги инфекции в организме повышают вероятность возникновения недуга. Пользоваться при проведении гигиенических процедур промежности недостаточно чистой водой либо промокательными салфетками – еще один способ позволить патологическим агентам проникнуть внутрь.

Можно ли беременным при цистите антибиотики

При подмывании после дефекации струя воды направляется спереди назад, в этом же направлении совершаются движения рукой, что позволяет избежать занесения малейших частичек фекальных масс в область мочеполовых органов.

Опасен незащищенный секс – использование презерватива во время беременности обязательно. Женщине в ожидании ребенка следует быть осторожнее, избегая ситуаций, при которых повышается вероятность инфицирования.

Источник инфекции не всегда проникает в мочевой пузырь снаружи или из очага хронического воспаления. Сдвиги гормонального фона и падение иммунитета провоцируют всплеск активности условно патогенных микробов, которые постоянно присутствуют в организме.

Основным этапом лечения является антибиотикотерапия.

При обращении с циститом в медицинское учреждение нужно обязательно предупредить врача о беременности, так как многие препараты в этот период нельзя использовать.

Стоит запомнить, что беременным противопоказаны к применению фторхинолоны, доксициклины, нитрофураны, сульфаниламидные препараты.

Цистит при беременности приравнивается к осложненным формам, поэтому и лечение антибиотиками проводится более длительное: однократные дозы и 3-х-дневные курсы при беременности не назначают.

<img src='https://sterilno.net/wp-content/uploads/2017/05/Основные-возбудители-710×361.png' title='Основные возбудители цистита и других инфекций МВП у беременных (

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector