Пазухи носа – что такое придаточные и околоносовые пазухи и их анатомия 2019

Придаточные пазухи носа

Придаточные пазухи носа имеют функциональные особенности для каждого человека:

  1. Благодаря им чувствуется вкус и запах употребляемой пищи. Они отвечают за обоняние.
  2. В процессе дыхания очищают, увлажняют и согревают вдыхаемый воздух.
  3. Защищают от химических примесей, микроорганизмов, вирусов и бактерий.
  4. Отвечают за процесс чихания.
  5. Придаточные пазухи носа способны придать индивидуальный тембр голосу.

    Движение воздуха в пазухах

Анатомия носа и околоносовых пазух особенно активно формируется в течение первых 5 лет жизни. Вместе с полостью носа околоносовые пазухи составляют единую функциональную систему.  

Все околоносовые пазухи имеют стенки, которые испещрены многочисленными отверстиями. Через эти отверстия проходят соединительно-тканные тяжи, нервы, кровеносные сосуды. Однако через эти же отверстия в полости может проникать:

  • гной,
  • токсины,
  • патогенная флора,
  • раковые клетки с распространением в области глазниц, крылонёбную ямку и др.

Благодаря тому, что строение и физиология носа и околоносовых пазух допускает возможность трафика патогенов, нередко наблюдается развитие вторичных заболеваний и возникновение осложнений после, на первый взгляд, неопасного инфицирования отдельной пазухи.

Функции

Одной из основных задач пазух считается обеспечение безопасности головного мозга, глазниц, лицевых нервов, артерий и вен. Анатомия околоносовых пазух в норме предполагает возможность беспрепятственного отвода постоянно вырабатывающейся слизи, физиологическая функция которой – нейтрализация болезнетворных организмов.

Строение носа

Однако, в случае значительного отёка слизистой оболочки и блокады соустья, в полостях скапливается экссудат. Причиной этого может быть:

  • инфекция, приводящая к отёку слизистой,
  • строение формы соустий, где главную роль играет их узкий диаметр,
  • искривление перегородки,
  • появление полипа, опухоли.
  • гипертрофия оболочки.

Помимо защитной функции различают:

  • резонаторную, благодаря которой формируется индивидуальный тембр голоса,
  • дыхательную (в процессе носового дыхания воздух свободно циркулирует по носовым ходам, увлажняется и согревается),
  • обонятельную (задача выполняется благодаря распознающей запахи эпителиальной ткани).

Придаточные пазухи носа отличаются разнообразием и у разных людей их количество и форма может варьироваться. Так, например, по статистике, лобные пазухи вообще отсутствуют у 5% людей. Кроме того, могут быть нарушены топографические соотношения, утолщение или истончение стенок из костной ткани, на поверхности которой тоже могут находиться врождённые дефекты. Такие аномалии возникают в поздней фазе пренатального (внутриутробного) развития.

К распространённым анатомическим аномалиям относятся асимметрия лобной и верхнечелюстной пазух. А к редким – полное отсутствие верхнечелюстной полости и разделение гайморовых пазух пополам костной перегородкой.

Это разделение может происходить как по вертикали (на переднюю и заднюю), так и по горизонтали (на верхнюю и нижнюю).

Чаще встречается растрескивание верхней стенки гайморовой пазухи, которая сообщается с нижнеглазничным каналом или полостью глазницы. Вогнутость лицевой стенки в сочетании с выдвижением носовой стенки в просвет пазухи угрожает проникновением иглы под щёку при попытке прокола.

Анатомия и физиология зависят и от генетического фактора, который может быть причиной деформации лицевого и мозгового скелетов, а так же – от обмена веществ.

Для всех пазух в околоносовой области аномальным считается присутствие щелевых ходов сообщения с окружающими образованиями (дегисценция). Например, вследствие возникновения дегисценций:

  • решетчатый лабиринт иногда сообщается с лобной и клиновидной пазухами, глазницей, черепными ямками;
  • щели в боковой стенке основной пазухи способствует соприкосновению её слизистой с твёрдой оболочкой (мозговой) средней черепной ямки, с крыло-нёбной ямкой, верхне-глазничной щелью и зрительным нервом, пещеристым синусом и внутренней сонной артерией;
  • истончение стенки клиновидной пазухи может приводить к соприкосновению с отводящим и блоковым  нервами, с ветвями глазодвигательного и тройничного нервов.  

Придаточные пазухи носа — воздухоносные полости в некоторых костях лицевого черепа, сообщающиеся с полостью носа посредством узких каналов или щелей (рис. 1 и 2).

Рис. 1.

Наружная, или боковая, стенка полости носа (носовые раковины удалены): 1 — лобная пазуха; 2 — отверстия задних ячеек решетчатой кости; 3 — отверстие основной пазухи; 4 — линия среза средней раковины; 5 — линия среза нижней раковины;

6 — отверстие верхнечелюстной пазухи; 7 — отверстия передних ячеек решетчатой кости. Рис. 2. Схема взаимоотношений придаточных пазух носа (вид сбоку): 1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — основная пазуха;

Анатомия. Верхнечелюстная, или гайморова, пазуха расположена в теле верхнечелюстной кости. Отверстие, соединяющее верхнечелюстную пазуху с полостью носа, находится в среднем носовом ходе.

Лобная пазуха расположена между пластинками глазничной части и чешуи лобной кости. Она сообщается с полостью носа через лобно-носовой канал, открывающийся в передней части среднего носового хода.

Решетчатый лабиринт состоит из 2—5 и более различных по величине и форме воздухоносных клеток. Передние клетки открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний.

Основная, или клиновидная, пазуха расположена в теле основной кости, непосредственно позади решетчатого лабиринта. На передней стенке в каждой половине пазухи находится по отверстию, которые сообщают пазухи с полостью носа.

Слизистая оболочка придаточных пазух носа по своему строению похожа на слизистую оболочку полости носа, но только значительно тоньше ее и сравнительно беднее сосудами и железами.

Методы исследования: помимо анамнеза, в исследование включаются наружный осмотр и ощупывание области пазух, передняя и задняя риноскопия, зондирование через отверстия, открывающиеся в полость носа, диафаноскопия (см.), рентгенологическое исследование, пробный прокол и промывание верхнечелюстной пазухи.

Повреждения придаточных пазух носа могут возникать при закрытой травме (удар, падение, толчок, сдавление) и при ранениях. Огнестрельные ранения придаточных пазух носа бывают изолированными, но чаще комбинируются с ранениями полости носа, верхней или нижней челюсти, полости рта, верхней части глотки и орбиты.

При сагиттальном направлении раневого канала сквозное ранение нередко приводит к гибели раненых вследствие повреждения полости черепа и его содержимого.Лечение. В свежих случаях ранений производят остановку кровотечения и первичную обработку раны.

При всех ранениях требуется введение профилактической дозы противостолбнячной сыворотки.Заболевания. Острые и хронические воспаления. Острые воспаления придаточных пазух носа (синуситы) часто осложняют течение гриппа, острого насморка, кори, скарлатины и других инфекционных заболеваний.

Острые синуситы могут быть катаральными и гнойными, хронические — гнойными, катаральными (отечно-полипозные) или смешанными.Симптомы. Общие симптомы (повышение температуры тела, головная боль, плохое самочувствие) наблюдаются при остром или обострении хронического воспаления придаточных пазух носа.

Диагноз воспалений придаточных пазух носа ставят на основании жалоб больного, анамнеза и объективного исследования полости носа. Дополнительные методы исследования (диафаноскопия, рентгенография, зондирование) позволяют уточнить диагноз воспаления придаточных пазух носа.

Воспалительные заболевания отдельных   пазух — см. Аэросинусит, Гайморит, Сфеноидит, Фронтит, Этмоидит.

Пансинусит — одновременное воспалительное заболевание всех придаточных пазух носа с одной или обеих сторон.

Анатомия

Симптомы пансинусита складываются из явлений поражения соответствующих пазух.

Лечение в острых случаях консервативное, в хронических — хирургическое.

Больные с повышенной температурой нуждаются в постельном режиме.

Применяются жаропонижающие средства (ацетилсалициловая кислота 0,5 г, кофеин 0,1 г) по одному порошку 2—3 раза в день.

Для уменьшения отека слизистой оболочки носа, особенно в области отверстий придаточных пазух носа, и облегчения оттока содержимого из пазухи смазывают средний носовой ход 1—2% раствором кокаина с 3% раствором эфедрина или вливают капли в нос — 2—3% раствор эфедрина или кокаина.

Вливать капли в нос лучше в горизонтальном положении больного. Голова его должна быть несколько запрокинута и слегка повернута в больную сторону, с тем чтобы капли попали в средний и верхний носовые ходы.

Аллергическая риносинусопатия — проявление аллергии в придаточных пазухах носа — может быть изолированной или в сочетании с другими аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, экзема, крапивница и пр.).

Рис. 1. Схематическое изображение латерально IV стенки правой половины носовой полости (носовые раковины удалены)

Острый приступ аллергической синусопатии обычно начинается внезапно зудом и заложенностью носа, тяжестью в голове и обильными водянистыми выделениями (транссудат).

При риноскопии обычно видны отечная слизистая оболочка белого или бледно-лилового оттенка. Болезнь течет длительно.

Лечение — сосудосуживающие капли в нос, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), препараты кальция, кортикостероиды, витамины.

Мукоцеле возникает при закрытии отверстий придаточных пазух носа и растяжении их костных стенок накапливающимся в пазухе содержимым. Чаще поражается лобная пазуха и решетчатый лабиринт. Мукоцеле часто ведет к выпячиванию глаза и отклонению его кнаружи.

Лечение — хирургическое.

Придаточные пазухи носа (sinus paranasales) — воздухоносные полости, примыкающие к носовой полости и сообщающиеся с ней посредством узких каналов или щелей.Анатомия.

Эмбриология

Придаточные пазухи начинают развиваться на 8—10-й неделе эмбрионального развития из трех главных бороздок боковой стенки носа. Из восходящей ветви первой главной бороздки развивается лобная пазуха, а из нисходящей ветви — гайморова пазуха.

Из второй главной бороздки развиваются средние и задние ячейки решетчатой кости. Передние ячейки формируются из придаточных лобных бороздок. Клиновидная пазуха образуется в процессе врастания слизистой оболочки полости носа в клиновидную кость.

Верхнечелюстные (гайморовы) пазухи

Парные пещеры, которые расположены в толще кости. У взрослого человека объём каждой может достигать 30 см3 (max), но средний объём составляет порядка 10 см3. В объёмной виде напоминает трёхгранную пирамиду. Выделяется три её стенки:

  1. Верхняя (глазничная) – самая тонкая их трёх, что особенно заметно в её заднем отделе. Нередко именно в этих местах возникают щели, а иногда и полностью отсутствует костная ткань. Внутри стенки от подглазничного отверстия проходит канал нижнеглазничного нерва. Если канал отсутствует, нерв и сопутствующие кровеносные сосуды прилегают к слизистой оболочке. Однако в случае возникновения воспалительных процессов при таком расположении вероятность внутриглазничных и внутричерепных осложнений увеличивается.
  2. Нижняя (пещерное дно) – располагается рядом с задней частью альвеолярного отростка (то есть, вблизи верхней челюсти), поэтому иногда случается, что пазуха отделена от четырёх задних верхних зубов только мягкими тканями. Эта близость повышает риск воспаления пазухи вследствие одонтогенного поражения.
  3. Внутренняя стенка (она же латеральная стенка полости носа) – в норме соответствует средним и большей части нижних носовых ходов. В задней области полулунной вырезки под средней частью носовой раковины верхнечелюстная пазуха через эту стенку открывается отверстием в полость носа. Везде, кроме нижних отделов, эта стенка достаточно тонкая для того, чтобы через неё можно было произвести терапевтических прокол.

Парные гайморовы пазухи часто различаются по объёму, при этом обе раковины (правая и левая) имеют бухты (небольшие дополнительные углубления): альвеолярные, нёбные, скуловые, лобные.

Клиническая анатомия носа и его придаточных пазух

Анатомические особенности придаточных пазух выглядят следующим образом:

  1. Гайморовы (верхнечелюстные) околоносовые пазухи располагаются в верхнечелюстной кости и имеют вид пирамиды объемом от 15 до 17 куб.см. Это самые крупные околоносовые пазухи, имеющие парное строение. Внутренняя поверхность полости покрыта слоем слизистой оболочки толщиной не более 0,1 мм. В толще стенок пазух проходят каналы нервов и венозные сплетения, затрудняющие манипуляции при хирургических операциях. Так, в глазничной стенке располагается подглазничный нерв и кровеносные сосуды, связанные с твердой мозговой оболочкой. Воспаление пазух может привести к переходу процесса на эти области и развитию кавернозного синусита, флегмоны глазницы и другим патологиям.
  2. Пазухи решетчатой кости, или решетчатый лабиринт, расположены между носовой полостью и глазницами. Они состоят из нескольких воздушных ячеек, каждая из которых соединена ходами в носовую полость. Ячейки подразделяются на 3 группы и могут быть: средними, передними и задними. Средние и передние сообщаются со средним носовым ходом, а задние — с верхним. Ячейки, имеющие вид клеток, разделены тонкими костными пластинками и в общем представляют собой единую кость решетчатой структуры. Нередки случаи расположения верхних ячеек в передних или задних отделах глазниц. Данные анатомические особенности не исключают вероятности перехода воспалительного процесса в полостях на зрительный нерв, в область головного мозга и т.п.
  3. Основная пазуха носа Строение носовых пазухносит название клиновидной и находится в клиновидной кости черепа. Пазуха посредством перегородки разделяется на 2 половины. Каждая из них имеет отдельный выход в верхний носовой ход. Клиновидная пазуха располагается в непосредственной близости от сонной артерии, гипофиза, кавернозного синуса и перекреста зрительных нервов. Учитывая это, необходимо отметить, что даже небольшое воспаление пазухи представляет серьезную угрозу здоровью пациента, а лечение часто сопряжено с определенными трудностями.
  4. Лобные околоносовые пазухи имеют парное строение и располагаются непосредственно в лобной кости. Размеры и формы пазух могут варьироваться, но в среднем общий объем полостей составляет не менее 4,5 куб.см.

Расположение носовых пазух

Гайморова пазуха парная, располагается в теле верхней челюсти (см.), по форме напоминает пирамиду. Левая и правая пазухи не всегда одинакового размера. В зависимости от степени пневматизации гайморовой пазухи имеется выпячивание ее стенок с образованием бухт (альвеолярной, подглазничной, небной и скуловой), которые могут изменить форму пазухи и ее топографические соотношения.

Различают медиальную, переднелатеральную, заднелатеральную, верхнюю и нижнюю стенки пазухи. Медиальная стенка является одновременно латеральной стенкой полости носа (см.), обычно имеет форму четырехугольника, в нижних отделах она толще, чем в верхних.

Отверстие пазухи (верхнечелюстная расщелина, Т.), соединяющее ее с полостью носа, находится выше дна и имеет овальную форму. Иногда, кроме постоянного отверстия, имеется добавочное, располагающееся кзади и книзу от основного.

Переднелатеральная стенка по форме напоминает треугольник. В среднем ее отделе имеется вдавление — клыковая ямка; в этом месте стенка наиболее тонкая. Переднелатеральная и медиальная стенки соединяются, формируя костный выступ — мыс.

Заднелатеральная стенка пазухи имеет форму неправильного четырехугольника. Задневерхний угол стенки близко подходит к задней группе ячеек решетчатого лабиринта, являющегося частью решетчатой кости, и к клиновидной пазухе.

Верхняя стенка пазухи наиболее тонкая, имеет форму треугольника и является нижней стенкой глазницы (см.). На верхней стенке пазухи располагается подглазничная борозда, кпереди переходящая в подглазничный канал;

Строение носа детей

в них проходит подглазничный сосудистонервный пучок. Форма и размеры нижней стенки зависят от формы твердого неба (см.) и состояния альвеолярного отростка. Кровоснабжается пазуха ветвями верхнечелюстной, лицевой и глазничной артерий.

Венозный отток — в одноименные с артериями вены. Отток лимфы из гайморовой пазухи происходит в заглоточные и глубокие шейные лимф. узлы. Иннервация осуществляется верхнечелюстным и глазничным нервами.

Лобная пазуха заложена в чешуе лобной кости, имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием книзу, а верхушкой кверху. В пазухе различают переднюю, заднюю, внутреннюю и нижнюю стенки. Наиболее толстой является передняя стенка, задняя стенка, напротив, очень тонкая.

Нижняя стенка состоит из носового и глазничного отделов. Если пазуха большая, то нижняя стенка может тянуться на всем протяжении верхней стенки глазницы, достигая малых крыльев клиновидной кости, клиновидной пазухи и средней черепной ямки.

Внутренняя стенка проходит вертикально, отклоняясь лишь в верхнем отделе. С полостью носа лобная пазуха сообщается через лобно-носовой канал, который открывается полулунной расщелиной в передней части среднего носового хода (преддверие среднего хода, Т.).

Кровоснабжение пазухи осуществляется ветвями глазничной (глазная, Т.) и верхнечелюстной артерий; венозный отток — в лобную и глазничные (глазные, Т.) вены, а также в верхний сагиттальный синус. Лимфа оттекает в сосуды полости носа. Иннервируется пазуха ветвями переднего решетчатого и надглазничного нервов.

Клиновидная пазуха расположена в теле одноименной кости. Верхняя стенка пазухи тонкая, является дном турецкого седла. Нижняя стенка — более толстая — принимает участие в образовании свода носоглотки (носовой части глотки, Т.).

Задняя стенка пазухи очень толстая; она связана с затылочной костью и ограничивается скатом. Толщина боковых стенок наиболее изменчива. В непосредственной близости от них проходят внутренняя сонная артерия, III, IV, V и VI черепно-мозговые (черепные, Т.) нервы.

Внутренняя стенка делит клиновидную пазуху на две части, чаще всего асимметричные Кровоснабжение осуществляется ветвями верхнечелюстной и восходящей глоточной артерий. Венозная кровь оттекает в вены полости носа, глотки;

Пазухи решетчатой кости представлены многочисленными ячейками (в среднем 7—12 ячеек). Выделяют передние, средние и задние ячейки решетчатой кости. Передние ячейки открываются в средний носовой ход, средние — в верхний или средний носовой ход и задние — в верхний носовой ход.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение рака гайморовой пазухи (приносовых пазух) в Израиле

Их кровоснабжение осуществляется передними и задними решетчатыми артериями, а также ветвями подглазничной артерии; венозный отток — в вены полости носа и глазницы. Лимфа оттекает в сосуды полости носа и век. Иннервация осуществляется передним и задним решетчатыми нервами.

См. также Череп.

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти, эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета.

Хрящевая часть остова имеет треугольные, крыльные парные и добавочные хрящи. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез; перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает на протяжении 4-5 мм стенки преддверия носа.

Здесь кожа снабжена большим количеством волос, что создает возможность возникновения фурункулов и сикоза.

Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, обильно кровоснабжается из системы наружной сонной артерии.

Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену, в значительной степени по венам носовой полости и далее через глазничную вену в венозное сплетение крылонебной ямки и вкавернозный синус, среднюю мозговую вену и далее во внутреннюю яремную вену. Лимфа из наружного носа оттекает книзу, в основном в подчелюстные лимфатические узлы.

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон – между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями.

Она разделена носовой перегородкой на две одинаковые половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади в носоглотку – хоанами.

Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными придаточными пазухами: верхнечелюстной, решетчатой, лобной и основной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа.

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади – двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По средней линии эти кости соединены посредством шва, отклонения в этом соединении ведут к различным дефектам – волчьей пасти, заячьей губе.

Верхняя стенка (крыша) полости носа состоит из костей носа спереди, продырявленной пластинки и клеток решетчатой кости посредине (наибольшая часть крыши), передней стенки основной пазухи. Через отверстия продырявленной пластинки проходят нити обонятельного нерва, луковица этого нерва лежит на черепной поверхности продырявленной пластинки.

Медиальная стенка, или носовая перегородка, состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов.

Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, хрящевой – четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа.

В преддверии носа, впереди переднего края четырехугольного хряща, имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть носовой перегородки.

Носовая перегородка не всегда находится точно в срединной плоскости, особенно в переднем отделе, значительные искривления ее, чаще у мужчин, могут нарушать дыхание через нос.

Латеральная (наружная) стенка полости носа по своему строению более сложная.

В ее формировании принимают участие в передней и средней частяхмедиальная стенка и лобный отросток верхнечелюстной кости, слезная кость, носовая кость, медиальная поверхность решетчатой кости и в задней части, образуя края хоаны,- перпендикулярный отдел небной кости и крылонебные отростки основной кости.

На наружной стенке располагаются три носовые раковины: нижняя, средняя и верхняя. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна до крыши носа – это общий носовой ход.

Лобные (фронтальные) пазухи

Представляют собой парные полости, которые расположены в толще лобной кости, а именно – между пластинками чешуи и глазничной части. Правая и левая раковины, как правило, разделены тонкой перегородкой.

  • перегородка смещена влево или вправо, что обуславливает иногда значительную разницу в размерах раковин,
  • перегородка может иметь отверстия, которые сообщают между собой лобные пазухи,
  • полости могут отсутствовать с одной или обеих сторон,
  • пазуха может распространяться на лобную чешую, а также на основание черепа вместе с продырявленной пластинкой решетчатой кости.

С раковиной носовой полости лобная пазуха сообщается через лобно-носовой канал. Его выходное отверстие находится в передней части средне-носового хода.

Лобные раковины становятся продолжением передних ячеек решетчатого лабиринта, поэтому в случае воспаления одного образования инфекция зачастую распространяется и на другое.

  1. Передняя стенка – место, через которое осуществляется прокалывание или вскрытие пазухи. Через надглазничную вырезку выходит глазничный нерв.
  2. Нижняя стенка самая тонкая из всех, что обуславливает более простой способ проникновения инфекции в орбиту из лобной раковины.
  3. Мозговая стенка, через которую инфекция может проникать в передне-черепную ямку, она отделяет раковины от лобных долей.

Методы обследования

В диагностике заболеваний П. п. н. используют наружный осмотр, пальпацию и перкуссию в области проекции пазух, риноскопию (см.), зондирование пазух, их пункцию, диафаноскопию (см.), интроскопию (см.), рентгенол. исследование и ряд других.

Передние стенки лобных, гайморовых и отчасти пазух решетчатой кости входят в состав костей лицевого черепа, поэтому патол. процессы в пазухах могут распространяться на ткани лица. В области проекций П.п. н.

Воспаление пазух

, преддверии полости рта и твердом небе могут быть видны припухлость, инфильтрация мягких тканей, гиперемия, свищи. С помощью пальпации оценивают консистенцию тканей, выявляют болезненность, для чего также производят перкуссию области проекций П.п.н.

Риноскопия дает возможность осмотреть носовые ходы и носовые раковины, выявить состояние слизистой оболочки, разрастание тканей, характер отделяемого из пазух. В некоторых случаях производят диагностическое отсасывание с помощью баллона Политцера.

Оливу баллона вводят в преддверие одной половины полости носа, крыло второй половины прижимают, голову пациента наклоняют в сторону, противоположную исследуемой пазухе, и в момент задержки дыхания производят отсасывание.

Зондирование пазух производят для определения проходимости соустья; промывание пазух — с целью освобождения от патол. содержимого, введения при необходимости лекарственных средств или контрастного вещества для рентгенографии.

Чаще зондируют лобные пазухи, реже — клиновидные. Зондирование гайморовых пазух обычно не производят. Перед зондированием пазух слизистую оболочку носа трехкратно смазывают местноанестезирующими и сосудосуживающими средствами (1—2% р-ром дикаина или 5% р-ром кокаина, 3% р-ром эфедрина или 0,1% р-ром адреналина).

Для зондирования лобной пазухи наиболее удобным является зонд-канюля Лансберга. Благодаря относительной мягкости металла форму канюли легко изменить соответственно особенностям входа в соустье пазухи (апертура лобной пазухи, Т.

Обоняние

) или подобрать канюлю необходимой формы. Под контролем зрения канюлю вводят под передний конец средней носовой раковины, мягко нащупывают в передней трети свода среднего носового хода отверстие и легким усилием продвигают кверху и слегка кнаружи.

Форсированное проведение канюли недопустимо, т. к. это может привести к прокладыванию ложного хода. Если зонд встречает препятствие, надо попытаться провести его ближе или дальше от места типичного расположения соустья лобной пазухи в полулунной расщелине среднего носового хода.

Иногда зондирование затруднено вследствие искривления носовой перегородки, гипертрофии средней носовой раковины и др. В таких случаях либо устраняют эту патологию, либо производят трепанопункцию лобной пазухи.

Зондировать клиновидную пазуху всегда сложно в связи с ее глубоким расположением и невозможностью зрительного контроля за выполнением манипуляции. В редких случаях после расширения общего носового хода с помощью сосудосуживающих средств становится видимым естественное отверстие клиновидной пазухи (апертура клиновидной пазухи, Т.

) или ее передняя стенка. При обычной локализации естественного отверстия клиновидной пазухи ориентируются по линии Цуккеркандля, к-рая определяется по передней носовой ости и середине свободного края средней носовой раковины.

Вторая точка определена неточно, в связи с чем линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром и поиск соустья дополняется ощупыванием передней стенки пазухи зондом. При зондировании клиновидной пазухи металлическую слегка изогнутую на конце канюлю вводят в общий носовой ход по линии Цуккеркандля до упора в переднюю стенку клиновидной пазухи.

Эту стенку ощупывают отступя на 3 мм латерально от носовой перегородки в поисках отверстия в пазуху. Зондирование лобной и клиновидной пазухи облегчается при проведении рентгенол, контроля с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Пункцию П.п.н. производят как с диагностической, так и с лечебной целью. Наиболее распространена пункция гайморовой пазухи, относительно часто производится трепанопункция лобной пазухи, в редких случаях — пункции клиновидной и решетчатых пазух.

Перед пункцией гайморовой пазухи дважды смазывают слизистую оболочку под нижней носовой раковиной анестезирующими и сосудосуживающими средствами. Пункцию производят пункционными иглами (Куликовского, длинной иглой Дюфо и др.

Компьютерная томография лобных пазух

) через нижний носовой ход на расстоянии 2,5 см от переднего конца нижней носовой раковины, в самой высокой точке ее прикрепления. Прокалывают все три слоя стенки (слизистую оболочку носа, костную пластинку и слизистую оболочку пазухи) так, чтобы конец иглы вошел в просвет пазухи примерно на 1 см.

Иногда встречаются анатомические варианты нормы, при которых передняя стенка гайморовой пазухи в ее медиальном отделе значительно выступает в просвет пазухи и располагается близко к медиальной стенке.

При глубоком погружении иглы в пазуху можно проколоть и переднюю стенку, в результате чего во время промывания жидкость нагнетается в мягкие ткани щеки. В редких случаях возможен прокол верхней стенки пазухи, что представляет значительную опасность развития внутриорбитальных осложнений.

При гайморите пункция пазухи нередко сопровождается истечением гноя, при кисте — желтоватой, опалесцирующей жидкости. Полученное содержимое направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При подозрении на опухоль производят цитол. исследование содержимого. Возможна также и пункционная биопсия. После отсасывания содержимого производится промывание пазухи антисептическим р-ром, чаще р-ром фурацилина 1:5000;

Метод пункции пазух решетчатой кости состоит в том, что изогнутой по дуге иглой, имеющей несколько отверстий по бокам, делают прокол в большой решетчатый пузырек, отсасывают содержимое пазухи и промывают. Метод широкого распространения не получил.

Предложены многочисленные варианты пункции или трепанопункции лобной пазухи, отличающиеся друг от друга местом и способом наложения отверстия. В широкую практику у взрослых вошли трепанопункция лобной пазухи через переднюю стенку по методике Антонюк.

Схема

Перед пункцией по рентгенограммам определяют форму и глубину пазухи (т. е. расстояние между передней и задней стенками лобной пазухи), а также толщину передней стенки, в соответствии с чем устанавливается длина сверла, вводимого в пазуху.

Для определения места трепанепункции спиртовым р-ром бриллиантового зеленого на лоб и переносицу наносят срединную линию, затем по надбровной дуге — линию, перпендикулярную к первой; образованный прямой угол, открытый в сторону исследуемой пазухи, делят биссектрисой пополам.

Пунктирование клиновидной пазухи производится по тем же правилам, что и ее зондирование. Чтобы не повредить решетчатую пластинку, кавернозный синус, глазной нерв, пункцию производят в области естественного отверстия пазухи, учитывая, что высота передней стенки пазухи 9—30 мм, ширина 6—22 мм, а естественное отверстие расположено на 2—3 мм латеральнее от перегородки носа и на 5—10 мм ниже верхней стенки полости носа.

Антроскопия — введение в полости П. п. н. оптических приборов — применяется редко из-за узости костных соустий пазух с полостью носа. Антроскопию гайморовой пазухи обычно производят через отверстие в нижнем носовом ходе, сделанное при радикальной операции на пазухе;

антроскопию лобной пазухи — через отверстие, сделанное в передней или нижней его стенках. Метод целесообразно использовать в тех случаях, когда имеется подозрение на рентгенонегативное инородное тело или несовпадение клинических и рентгенол, данных о результатах лечения опухолей, процессов заживления после операции и др.

Для диагностики аллергических заболеваний П. п. н. применяют иммунологические, биохимические, морфологические и другие методы исследования (см. Аллергические болезни).

Рентгенологическое исследование. Одновременно на одной рентгенограмме получить четкое изображение всех П. п. н. невозможно из-за наложения костей черепа, поэтому для их всестороннего исследования прибегают к многопроекционной рентгенографии.

Основными проекциями являются носо-подбородочная, лобно-носовая, боковая и аксиальная (см. Череп, рентгенологическое исследование). Значительно расширяет возможности диагностики томография (см.), к-рую чаще всего применяют в прямой лобно-носовой проекции, и компьютерная томография (см.

Томография компьютерная). Серия томограмм обеспечивает хорошую видимость всех П. п. н., недоступных для полипозиционной рентгенографии. Реже приходится прибегать к искусственному контрастированию П. п. н.

(синусографии), к-рое выполняют в тех случаях, когда обзорные снимки и томограммы не дают достаточных сведений о характере и распространенности патол. процесса. Методику введения контрастного вещества выбирают с учетом анатомических особенностей контрастируемой П. п. н. Чаще всего производят гайморографию (см.).

Рис. 3. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа в норме (носоподбородочная проекция)

Рис. 3. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа в норме (носоподбородочная проекция): 1 — лобная пазуха; 2 — глазница; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — гайморова пазуха.

На рентгенограммах и томограммах неизмененные воздухоносные П. п. н. образуют участки повышенной прозрачности, ограниченные костными стенками (рис. 3). При заболевании П. п. н. исходным является снимок в носоподбородочной проекции, хорошо отражающий форму, величину и размеры лобных пазух.

Пазухи решетчатой кости занимают промежуток между медиальным контуром глазниц и полостью носа, в верхнем отделе проецируются передние, а в нижнем — задние пазухи. Клиновидные пазухи в этой проекции не видны.

Решетчатый лабиринт

Совокупность тонкостенных ячеек, состоящих из костной ткани. Их среднее количество –около 7-8 шт., однако число может варьироваться в пределах от 2 до 15. Располагаются ячейки в 3-4 ряда, с условным разделением на передние, задние и средние.

Находятся они в непарной симметричной решетчатой кости – в вырезке лобной кости. Задние ячейки контактируют с каналом, по которому проходит зрительный нерв (иногда он прямо проходит через них). Нередко решетчатый лабиринт доходит до самых отдалённых полостей лицевого скелета, гранича с жизненно-важными органами.

Схема

Слизистая лабиринта иннервируется из носоресничного нерва – ветви глазничного нерва. В связи с этим многие болезни, протекающие с поражением решетчатого лабиринта, сопровождаются болевыми ощущениями. Благодаря тому, что обонятельные нити проходят в тесных каналах костной решетчатой пластинки, при развитии отёка из-за сдавливания нередки нарушения обоняния.

Патология

Пороки развития. К порокам развития П. п. н. относят чрезмерную их пневматизацию или полное отсутствие некоторых из них, что встречается значительно реже. Кроме того, могут встречаться дегисценции — врожденный дефект кости.

К редко встречающимся порокам развития гайморовой пазухи относится наличие полной костной перегородки, разделяющей пазуху на две полости — переднюю и заднюю, реже — нижнюю и верхнюю. Иногда имеются дегисценции в области верхней стенки, а также в подглазнич ном канале.

К порокам развития лобных пазух можно отнести их отсутствие, различные отклонения хода лобно-носового канала, наличие дегисценций костных стенок, чаще глазничной. Дегисценции в различных отделах пазух решетчатой кости обусловливают сообщение их с глазницей, лобной и клиновидной пазухами, с передней и средней черепной ямками.

Дегисценции могут встречаться и на боковых стенках клиновидной пазухи. При этом слизистая оболочка ее может соприкасаться с твердой оболочкой головного мозга в средней черепной ямке, с областью пещеристого синуса, зрительного нерва, внутренней сонной артерии и верхней глазничной щели.

Повреждения стенок П. п. н. возникают при ранениях или закрытых травмах черепа и лица.

Различают изолированные, множественные изолированные, сочетанные и комбинированные повреждения П. п. н. При изолированных травмах повреждена одна пазуха, при множественных изолированных — несколько пазух, но без проникновения в соседние органы.

Предлагаем ознакомиться:  4 главных симптома лечение и профилактика мицетомы гайморовой пазухи

Симптоматика повреждений пазух зависит от объема, распространенности и характера повреждения. Нарушение общего состояния может проявиться развитием шока (см.), длительной потерей сознания. Почти постоянным симптомом является головная боль.

Прежде всего необходимо оценить общее и неврологическое состояние больного, затем регистрируют местные изменения. При пальпации области лица иногда определяется патол. подвижность и смещаемость костных отломков, наличие внутритканевой эмфиземы (см.);

при риноскопии и фарингоскопии (см.) отмечают возможные повреждения, выявляют кровотечение (см.), ликворею (см.). При открытых переломах с помощью зондирования уточняют характер перелома, выявляют повреждение мозговых оболочек и мозга. В последующем исследуют обоняние (см.), остроту зрения (см.).

Рентгенол. признаки повреждений П. п. н. разделяют на прямые и косвенные. К прямым относят наличие в тени кости линии перелома (см.), нарушение непрерывности и смещение линейных теней стенок пазух; они наиболее выражены при осколь чатых и вдавленных переломах.

При повреждении лобных пазух обычно отмечается переход линии перелома лобной чешуи на стенку пазухи. Перелом передней стенки пазухи по типу вдавленного или оскольчатого лучше всего распознается на снимках в боковой проекции.

Выявить на снимках трещины стенок гайморовой пазухи часто невозможно из-за сложного взаимоналожения костных элементов этой области. Прямой признак повреждения пазух решетчатой кости — прерывание контура медиальной стенки глазницы.

Косвенный признак повреждения П. п. н.— затемнение пазухи, вызванное кровоизлиянием в ее полость. По мере рассасывания крови пневматизация пазухи постепенно восстанавливается. Если же после травмы развивается травматический синусит, то в П. п. н.

При лечении травм П. п. н. с повреждением мягких тканей целесообразно проводить оперативное вмешательство в ранние сроки с целью удаления нежизнеспособных тканей, репозиции костных отломков и оперативного закрытия дефекта на фоне антибактериальной терапии.

Активная ранняя хирургическая тактика в большинстве случаев показана при сочетанных повреждениях. Целью операции является ревизия пазухи и повреждений соседних органов, при необходимости — ушивание дефектов и формирование соустий пазух с полостью носа для достаточного дренирования поврежденных пазух с целью предупреждения распространения инфекции в пограничные области (полость черепа, глазницу).

Среди осложнений повреждений П. п. н. встречаются гнойные воспаления пазух, остеомиелит костных стенок пазух (см. Остеомиелит), менингит (см.), абсцесс мозга.

Заболевания. Воспалительные заболевания П. п. н. (синуситы) подразделяют в основном на острые и хронические, экссудативные и продуктивные (см. Гайморит, Сфеноидит, Фронтит, Этмоидит). В ряде случаев развивается пансинусит, при к-ром воспалительный процесс поражает все П. п. н.

Рис. 4. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа при правостороннем фронтите, этмоидите и гайморите

Рис. 4. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа при правостороннем фронтите, этмоидите и гайморите (носоподбородочная проекция): затемнение лобной пазухи (1), ячеек решетчатой кости (2) и гайморовой пазухи (3) справа.

Общим рентгенол. симптомом синуситов является затемнение П. п. н. вследствие снижения их воздушности. При оценке пневматизации пазух следует учитывать степень их анатомического развития, т. к. слаборазвитые, небольшие по объему П. п. н.

имеют на рентгенограммах пониженную прозрачность, что может быть ошибочно расценено как патол. затемнение. Если вся пазуха заполнена отечной слизистой оболочкой, серозным или гнойным экссудатом, грануляциями или полипами, обнаруживается сплошное, гомогенное затемнение пазухи (рис. 4).

Рис. 5. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа при кисте гайморовой пазухи (носоподбородочная проекция)

Рис. 5. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа при кисте гайморовой пазухи (носоподбородочная проекция): в нижнем отделе левой гайморовой пазухи видна тень кисты с полукруглой верхней границей (указана стрелкой).

Кистовидное растяжение П. п. н. возникает относительно редко, обычно при длительном закрытии выводного отверстия пазухи и скоплении в ней содержимого: серозного (гидропс пазухи), слизистого (см. Мукоцеле), гнойного (пиоцеле или эмпиема пазухи).

Причиной такого растяжения может быть также киста, полип или опухоль П. п. н. Кисты П. п. н., как правило, встречаются в гайморовых пазухах и дают на снимках полукруглую хорошо очерченную гомогенную тень (рис. 5).

Увеличиваясь в размерах, киста может занимать всю пазуху, к-рая в этих случаях становится интенсивно и равномерно затемненной. Для кисты гайморовых пазух характерны упорные головные боли, локализующиеся в области лба, виска, темени.

Схема

Иногда встречается пневмосинус — растяжение пазухи (обычно лобной) воздухом, возникающее в тех случаях, когда, напр., полип, гиперплазированная слизистая оболочка и другие образования в области соустий играют роль клапана, пропускающего воздух в пазуху.

В ряде случаев пневмосинус может быть обусловлен атипично протекающей пневматизацией лобной пазухи у детей. Клинически пневмосинус проявляется локальной болезненностью в области лобной пазухи. В отличие от пневмосинуса при пневматоцеле воздух проникает в мягкие ткани (обычно в области лба) или в полость черепа из лобной пазухи через дефекты в ее передней или задней стенках, возникшие в результате травмы или воспалительного процесса. Лечение оперативное.

Строение основной пазухи

Строение основной пазухи носа характеризуется выраженной изменчивостью, поскольку ее развитие происходит довольно продолжительное время. Объем, форма, толщина стенок, расположение естественного соустья и другие анатомо-топографические особенности зависят от перенесенных заболеваний, связанных с верхними дыхательными путями, в том числе немалую роль играет банальный насморк.

Однако каждая клиновидная пазуха включает переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную стенки. Любая из их имеет схожее строение, однако существуют некоторые особенности, знание которых  позволяет понять, насколько важно своевременно лечить воспаление придаточных полостей  и каковы могут быть последствия неверно предпринятых мер.

Передняя стенка основной пазухи носа довольно тонкая. Она имеет 2 части:

  • решетчатую, или верхнюю, которая соответствует задним ячейкам решетчатой пазухи;
  • носовую, прилежащую, соответственно, к назальному отделу.

Передняя стенка клиновидной полости плавно переходит в нижнюю. Между тем она обращена к носовым ходам и на ней располагается небольшое отверстие округлой формы. Именно через него основная пазуха сообщается с полостью носоглотки.

Задняя стенка клиновидной пазухи размещается преимущественно фронтально. При значительных размерах данной полости стенка порой имеет толщину ориентировочно 1 мм. Это существенно повышает вероятность ее повреждения при выполнении операции на основной пазухе.

Верхняя стенка основной пазухи носа является дном турецкого седла – части клиновидной кости, где располагается гипофиз (мозговой придаток округлой формы), и перекрест зрительного нерва. Над данной стенкой проходят обонятельные пути и сегмент лобной доли головного мозга.

Нижняя стенка клиновидной пазухи считается достаточно толстой. В среднем она составляет 12 мм и образует заднюю часть верхней поверхности носовой полости, т.е. соответствует своду носоглотки.

Боковые стенки основной пазухи носа включают следующие разновидности:

  • медиальную – перегородка между правой и левой частями клиновидной полости;
  • латеральную – боковая поверхность тела клиновидной кости.

Боковые стенки граничат с сосудисто-нервными отростками, которые лежат с обеих сторон турецкого седла, а также находятся в непосредственной близости с основанием черепа. Причем в некоторых случаях данные стенки доходят до канала зрительного нерва либо поглощают его. Такое опасное соседство может служить причиной перехода инфекции на жизненно важные образования.

Придаточные полости носа, в том числе и основная пазуха, выполняют несколько функций:

  • защитную. Грубые частицы и болезнетворная флора в подавляющем большинстве случаев задерживаются именно в носовой полости и не имеют возможности проникнуть глубже в организм, а также вызвать развитие серьезных недугов. Это становится возможным за счет раздражения слизистой оболочки, которое вызывает чихание;
  • дыхательную. Проходя через назальную полость, воздух очищается от различных микрочастиц. Довольно крупные пылинки задерживаются волосками, находящимися у входа в нос, более мелкие, проделав извилистый путь, оседают на слизистой оболочке, а затем выводятся естественным путем. Кроме этого, поступающий в организм воздух благодаря придаточным пазухам увлажняется и согревается;
  • обонятельную. Особая поверхность носовой полости позволяет различать существенное разнообразие запахов. Именно поэтому иногда при обычном насморке пропадает обоняние, а в случае серьезных заболеваний верхних дыхательных путей оно может безвозвратно исчезнуть;
  • резонаторную. Не каждый знает, что именно придаточные пазухи носа выполняют роль резонатора голоса, они придают ему индивидуальный тембр и звучность. Вот почему ЛОР-болезни зачастую приводят к изменению либо потере голоса.

Патологические процессы в основной пазухе носовой полости протекают достаточно редко, благодаря хорошему оттоку содержимого и глубины расположения в клиновидной кости черепа. Однако под влиянием бактериальных и вирусных инфекций ее поражение возможно. Воспалительный процесс при этом носит название сфеноидит.

Различают несколько основных разновидностей данного заболевания:

  • острый и хронический сфеноидит – в зависимости от продолжительности течения недуга;
  • односторонний и двусторонний сфеноидит – смотря сколько пазух поражено инфекцией;
  • катаральный и гнойный сфеноидит – отличаются патологическим содержимым придаточных полостей, причем во втором варианте болезнь протекает гораздо тяжелее и хуже поддается лечению.

Самостоятельно диагностировать сфеноидит практически нереально. Точно определить характер и форму заболевания сможет лишь отоларинголог на основании проведенных специфических исследований, например, рентгеноскопии.

Из-за её расположения в клиновидной кости (за решетчатым лабиринтом над сводом носоглотки и хоанами) основная пазуха имеет второе название – клиновидная. У взрослого человека эта пазуха делится на правую и левую не сообщающиеся части, которые в большинстве случаев не совпадают по размерам и имеют самостоятельные выходы в носовой проход. Всего описывают пять стенок полости:

  1. Передняя. Складывается из двух частей: носовой и решетчатой, которая соотносится с задними ячейками решетчатого лабиринта. Наиболее тонкая передняя стенка плавно переходит в нижнюю с обращением в носовую полость. В ней существуют маленькие округлые отверстия, через которые основная пазуха сообщается с носоглоткой. Располагаются они на уровне конца верхней раковины носа.
  2. Задняя. Фронтально расположенная стенка, толщиной меньше миллиметра (при больших объёмах пазухи), что обуславливает опасность повреждения её при операциях.
  3. Верхняя. Соответствует дну турецкого седла, в котором расположен перекрест зрительного нерва (окутанный паутинной оболочкой) и гипофиз. В случае воспаления клиновидной пазухи оно нередко переходит и на смежные образования, иногда затрагивая обонятельные пути или даже переднемедиальную поверхность лобных долей мозга.
  4. Нижняя. Толстая (порядка 12 мм) стенка, соответствующая своду носоглотки.
  5. Боковые. Эти стенки граничат непосредственно с сосудисто-нервными пучками, которые размещаются по бокам от турецкого седла. Могут как поглощать канал зрительного нерва, так и соприкасаться с ним. Через стенку на границе с пещеристым синусом и зрительным нервом в эти образования может попадать инфекция.

Виды

Наряду с перечисленными пазухами, следует упомянуть крылонёбную ямку, находящуюся сзади бугра нижней челюсти. Её клиническое значение велико, поскольку если в воспалительный процесс вовлечены расположенные в ямке нервы, возникают невралгические синдромы лицевой части.

Опухоли

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли П. п. н.

Доброкачественные опухоли могут иметь эпителиальное, мезенхимное и нейроэктодермальное происхождение.

Переходно-клеточная папиллома встречается редко и развивается обычно у мужчин в пожилом возрасте на фоне длительно существующих рецидивирующих аллергических полипов носа (см. Папиллома, папилломатоз).

Макроскопически имеет вид мелкобугристых разрастаний ярко-красного цвета. Может прорастать в глазницу и полость черепа, разрушая кость. После удаления опухоли отмечаются рецидивы. При малигнизации опухоли чаще развивается плоскоклеточный рак.

Симптомы

Аденома — редкая опухоль, локализуется в гайморовой пазухе и пазухах решетчатой кости. Имеет вид узла на широком основании плотно- или мягкоэластической консистенции, покрытого неизмененной слизистой оболочкой.

Хондрома (см.) встречается редко, преимущественно в юношеском возрасте. Локализуется первоначально в стенках гайморовой и лобной пазух. Плотный опухолевый узел имеет широкое основание, покрыт соединительнотканной капсулой и слизистой оболочкой. Опухоль может достигать больших размеров, разрушать кости и прорастать в полость черепа.

Остеома (см.) встречается чаще других доброкачественных опухолей П. п. н., обычно локализуется в лобной пазухе, реже — в пазухах решетчатой кости. Казуистическими считаются остеомы гайморовой и особенно клиновидной пазух.

Клин, симптомы определяются локализацией опухоли. Остеома, растущая на задней стенке лобной пазухи, может вызвать повышение внутричерепного давления и головную боль; при локализации остеомы на нижней стенке лобной пазухи или пазухах решетчатой кости может появиться выпячивание глазного яблока.

Реже опухоль прорастает в полость носа, вызывая затруднение носового дыхания. Остеома на рентгенограммах дает четко очерченную тень высокой интенсивности, прилежащую к одной из стенок пазухи (см. рис. 2 К ст. Остеома).

Ангиома, фиброма, гемангиоперицитома, миксома, нейрофиброма, смешанная опухоль наблюдаются крайне редко (см. Ангиома; Гемангиоперицитома; Миксома; Нейрофиброма; Смешанные опухоли; Фиброма).

Лечение доброкачественных опухолей оперативное. В зависимости от локализации и размеров новообразования производят операцию по Муру или Денкеру (см. Мура операция, Денкера операция), операцию Колдуэлла—Люка (см. Гайморит) либо операцию Киллиана (см. Фронтит).

Злокачественные опухоли П. п. н. чаще всего развиваются в гайморовой пазухе, пазухах решетчатой кости. Примерно ок. 80% злокачественных опухолей П. п. н. имеют строение плоскоклеточного рака (см.), Реже встречаются фибросаркома (см.

Клин. картина зависит от вида, локализации и распространенности новообразования. В ранних стадиях злокачественные опухоли часто протекают бессимптомно либо сопровождаются признаками вяло текущего воспалительного процесса, с чем связана поздняя обращаемость больных.

Появление явных симптомов, которые зависят от исходной локализации и направления роста опухоли, свидетельствует о распространенном поражении. Одностороннее затруднение носового дыхания развивается после выпячивания внутренней стенки гайморовой пазухи, ее прорастания и выполнения опухолевыми массами носовых ходов.

Одновременно появляется слизисто-гнойное, иногда сукровичное отделяемое из носа. Раннее развитие затруднения носового дыхания характерно при злокачественных опухолях пазух решетчатой кости. Опухоль, локализующаяся на переднелатеральной стенке гайморовой пазухи вызывает припухлость щеки.

При опухоли, расположенной в верхней части переднелатеральной стенки, припухлость определяется ниже наружного угла глаза, глазное яблоко смещается кверху. Распространение опухоли в область твердого неба, патологическая подвижность зубов свидетельствуют о локализации процесса на нижней стенке пазухи.

При поражении медиально-верхней части гайморовой пазухи определяются припухлость тканей у внутреннего угла глаза, нижнего века, слезотечение и смещение глазного яблока. Эти же симптомы наблюдаются и при вовлечении в опухолевый процесс пазух решетчатой кости и глазницы.

Головная боль различного характера может быть первым, но не ранним признаком заболевания. Нередко в таких случаях диагностируют невралгию. При поражении пазух решетчатой кости головная боль обычно появляется раньше.

Невралгия возникает при распространении опухоли в крылонебную ямку и при саркомах заднелатеральной стенки гайморовой пазухи. Тупые ноющие боли в области пазухи с иррадиацией в зубы, височную область, ухо, глаз чаще наблюдаются в поздних стадиях развития опухоли.

Кукушка

Повторные носовые кровотечения (см.), экзофтальм (см.), слезотечение, прорастание опухоли в мягкие ткани лица, полость рта, увеличение шейных лимф. узлов — признаки распространенного опухолевого процесса.

Распространенность рака гайморовой пазухи принято оценивать по следующим стадиям.

Стадия I. Опухоль, ограниченная одной стенкой пазухи, без перехода на смежные анатомические отделы и без деструкции костных стенок; метастазы не определяются.

Стадия II: а) опухоль, поражающая одну или две стенки пазухи, вызывающая очаговую деструкцию костных стенок, но не выходящая за пределы полости; регионарные метастазы не определяются;

б) опухоль такого же или меньшего местного распространения, но с одиночным, смещаемым метастазом на стороне поражения.

Стадия III: а) опухоль, распространяющаяся на смежные анатомические области — глазницу, полость носа, пазухи решетчатой кости, твердое небо, альвеолярный отросток и др., с разрушением костных стенок; регионарные и отдаленные метастазы не определяются;

б) опухоль такого же или меньшего местного распространения, но с множественными метастазами на стороне опухоли или двусторонними метастазами.

Стадия IV: а) опухоль, прорастающая кожу лица, или вторую гайморову пазуху, или носоглотку, или крылонебную ямку и основание черепа с обширной костной деструкцией; регионарных и отдаленных метастазов нет;

б) опухоль любой стадии с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Регионарное метастазирование рака придаточных пазух по сравнению с аналогичными новообразованиями остальных отделов верхних дыхательных путей наблюдается значительно реже. Регионарными являются заглоточные и глубокие шейные лимф. узлы.

Диагностика злокачественных опухолей П. п. н. в начальной стадии развития заболевания представляет большие трудности. Оценить характер и степень распространенности опухолевого процесса позволяет комплексный метод диагностики.

Предлагаем ознакомиться:  Чем лечить аллергический фарингит - Болезни горла

Он включает детальное изучение анамнеза, пальпацию, риноскопию (переднюю и заднюю), фарингоскопию с помощью волоконной оптики, обзорную и прицельную рентгенографию с использованием контрастных веществ, томографию, цитол. исследование пунктата, биопсию.

Злокачественные опухоли небольших размеров, локализующиеся пристеночно в гайморовой пазухе, могут быть диагностированы с помощью антроскопии. Через нижний носовой ход производят вскрытие пазухи с помощью прямого долота.

Рис. 6. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа при раке левой гайморовой пазухи (носоподбородочная проекция): пазуха затемнена, ее нижненаружная костная стенка (указана стрелкой) разрушена.

Рис. 6. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух носа при раке левой гайморовой пазухи (носоподбородочная проекция): пазуха затемнена, ее нижненаружная костная стенка (указана стрелкой) разрушена.

Кандида

Злокачественные опухоли П. п. н. на ранних стадиях развития вызывают остеопороз костных стенок пазухи, а позднее их деструкцию, к-рая распространяется по мере роста опухоли на соседние костные структуры (рис. 6).

Опухолевые массы в крупных П. п. н., например гайморовых, могут обусловливать появление на фоне воздуха дополнительной тени, однако отличить ее рентгенологически от тени гиперплазированной в результате воспаления слизистой оболочки практически невозможно.

Злокачественные опухоли П. п. н. необходимо дифференцировать с серозно-гиперпластическими и полипозными синуситами, хроническим гнойным синуситом, реже с вторичной холестеатомой (см.), фиброзной остеодисплазией челюстей (см.).

Общепринятым методом лечения злокачественных опухолей П. п. н. является комбинированный. Он включает ножевой или электрохирургические методы операции и пред- или послеоперационную лучевую терапию.

Опухоль пазух решетчатой кости при ограниченном поражении может быть удалена путем иссечения всех решетчатых ячеек вместе со слизистой оболочкой верхних отделов полости носа. С целью уменьшения числа рецидивов, чаще одновременно с удалением всех решетчатых ячеек, производят экзентерацию глазницы (см.).

При раке или саркоме П. п. н. показана электрохирургическая резекция верхней челюсти с удалением всех стенок п носовых раковин. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей (см. Электрохирургия). Раневую поверхность подвергают поверхностной коагуляции.

Марлевые тампоны и салфетки удерживают в ране с помощью протезов-обтураторов. При метастазах в регионарные лимф. узлы производят одно- или двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.

Разработана методика сложного челюстно-лицевого протезирования. В ходе операции устанавливают защитную пластинку, разграничивающую операционную рану и полость рта; через 2—3 нед. ставят формирующий протез, через 2—3 мес.

— окончательный протез. Поэтапное протезирование позволяет устранить косметический дефект. Широкое применение получили протезы-обтураторы из пластмассы (см. Обтураторы), экзопротезы. закрытие дефектов кожи свободными лоскутами или на ножке.

Основной метод лучевой терапии при злокачественных опухолях П. п. н. — гамма-терапия (см.). В зависимости от гистол. строения, локализации, направления и роста опухоли, стадии процесса и общего состояния больного лучевую терапию проводят самостоятельно, в комбинации с оперативным вмешательством или химиотерапией;

планируются радикальные или паллиативные курсы лечения. Перед лучевой терапией санируют полость рта. Для защиты от вторичного излучения применяют защитные фиксирующие прикусные блоки из пластмассы АКР-П.

Воспаления пазух: виды и симптомы

В зависимости от того, в какой пазухе протекает воспалительный процесс, различают:

  • сфеноидит – воспаление затрагивает клиновидную пазуху,
  • гайморит – поражаются верхнечелюстные полости,
  • фронтит – вовлекаются лобные зоны,
  • этмоидит – процесс протекает в клетках решетчатого лабиринта.

Воспаление слизистой может поражать одну или несколько пазух сразу. Такой воспалительный процесс протекает в разных формах:

  • острой форме с ярко выраженными симптомами,
  • рецидивной – с менее выраженным повторением признаков острого воспаления,
  • хронической.

Хроническая форма течения воспалительного процесса, который чаще касается гайморовых и чуть реже лобных пазух, длится порядка 2-3 месяцев, даже если применять терапевтические мероприятия. К признакам хронического процесса относятся:

  • Выделения из носа гнойной, слизистой, водянистой или смешанной консистенций.
  • Затруднённое дыхание, связанное с закупоркой носовых ходов.
  • Першение в горле и рефлекторный кашель, возникающие из-за отекания по задней части глотки слизистых масс.
  • Головные боли, отмечающиеся главным образом в области носа, лба и глаз.
  • Нарушение обонятельной функции.
  • Разрастание полипов из придаточных пазух носа в носовые хода.

В отличие от детей, взрослые чаще сталкиваются с вирусным инфекционным поражением слизистой носа, которое распространяется на отделы пазух. Реже причиной становятся заболевания крови и состояние зубов.

Одонтогенный фактор существенен при поражении гайморовых пазух. К вирусной инфекции на фоне работы «занятой» иммунной системы может присоединяться и активизироваться бактериальный фактор – чаще всего в виде стафилококков.

Рис. 2. Схематическое изображение полости носа и придаточных пазух (фронтальные распилы)

В норме микроорганизмы и микрочастицы при вдыхании, проходя полость носа вместе с воздухом, попадают в пещеры пазух, где реснитчатый эпителий захватывает их и нейтрализует с образованием выводимой наружу слизи.

Этот механизм может быть нарушен искривлением различных костных образований с анатомической деформацией раковин, а так же неблагоприятными факторами, влияющими на защитные свойства эпителия: сухой воздух, табачный дым, химические ожоги, атрофия и некроз тканей, угнетённое состояние иммунной системы и др. Отёк может возникать так же как следствие аллергической реакции.

Среди самых распространённых общих симптомов воспаления пазух называют:

  • насморк с густыми зеленоватыми выделениями и гноем,
  • головная боль, которая усиливается при перепадах давления, при наклонах головы, надавливании на области в районе носовых пазух, а так же ощущение распирания в этих областях,
  • состояние заложенности носа,
  • повышение до 38С температуры тела,
  • утренний и ночной кашель.

Из-за заложенности человек начинает дышать через рот, говорит гнусавящим голосов. При этом изо рта часто ощущается неприятный запах.

При гайморите головные боли, связанные с патологическим повышением внутричерепного давления – один из главных признаков. Боль в области лба и пазух может носить пульсирующий или сдавливающий характер, что характерно, в первую очередь, для острой формы. Помимо вышеперечисленных признаков отмечается:

  • снижение обоняния (или потеря его),
  • слезотечение и боязнь света,
  • иногда – отекание верхнего века или щеки.

При хроническом течении болезни выделения стекают по стенке глотки, провоцируя ночной кашель. По утрам и вечерам отмечается характерная боль, отдающая в район глазниц. При надавливании на внутренний уголок глаз боль распространяется на всё лицо.

Лечение воспалений проводится консервативными или хирургическими методами в зависимости от показаний. Консервативные методы предполагают снятие отёка слизистой, уничтожение болезнетворных микроорганизмов, создание условий для отвода слизи и организацию проходимости устья пазухи.

При лечении острой формы без необходимости удаления кист, полипов, устранения искривлений перегородки применяют:

  • сосудосуживающие средства – для снятия отёка,
  • антибиотики местного действия – при гнойном воспалении,
  • антисептические растворы в сочетании с промыванием через прокол самой удобной и тонкой стенки,
  • масляные препараты для увлажнения сухой слизистой, устранения корочки,
  • солевые растворы при промывании для увлажнения и нормализации дренажа экссудата.

Промывание применяется только в случае отсутствия нарушений в строении соустий при условии нормальной циркуляции жидкости по носовой полости. Проводится без анестезии. Пациент лежит на спине. В одну ноздрю вводится катетер для подачи лекарства, а в другую – трубка с вакуумным насосом для откачивания жидкости.

В ходе процедуры пациент произносит давшее название методу звукоподражательное «ку-ку», для предотвращения попадания лекарства через горло в дыхательные пути. При подаче лекарства создаётся небольшое давление для облегчения вымывания экссудата. При лечении гайморита обычно назначают 5 сеансов.

Иногда промывание сочетают с лазерным воздействием, которое используют для снятия отёка.

Без прокола лечить гайморит можно с помощью препарата «Ямик». Для промывания пациенту вводятся катетеры, через которые создаётся повышенное и пониженное давление (для этого подключается баллон с воздухом).

головные боли, ощущение распирания, сложности с носовым дыханием. Возникает киста при нарушении протоков слизистой железы, из-за чего слизь набирается в шаровидную капсулу. Устраняется только хирургическим путём после определения её точного месторасположения с помощью КТ и МРТ:

  1. Классический способ предполагает разрез стенки под верхней губой, что связано с длительным рубцеванием и частыми последующими рецидивами гайморитов.
  2. Эндоскопический способ производится с помощью эндоскопа с камерой через соустье, что исключает травматические осложнения.

Грибковое заражение

Грибковое воспаление не считается редким. Грибком поражается одна носовая пазуха или несколько сразу. 

В группе риска ВИЧ-инфицированные и диабетики, а вероятность заражения увеличивается у людей:

  • проводящих местное лечение стероидами,
  • регулярно принимающих антибиотики,
  • использующие лекарственную терапию, приводящую к угнетению иммунной системы,
  • прошедших радио- и химиотерапию в связи с онкологическим заболеванием.

При этом симптомы грибковой инфекции сходны с бактериальным инфицированием. Картина течения болезни может варьироваться в диапазоне от медленного развития, до быстрого роста грибковых образований с тяжёлыми проявлениями.

Точный диагноз устанавливается сначала с помощью радиологических снимков, а затем он уточняется проведением гистологического и микологического анализов. В случае грибкового заражения чаще всего совмещают противогрибковое медикаментозное лечение с хирургическим вмешательством, направленным на удаление полипов из пазухи носа.

90% всех случаев воспаления носовой пазухи у детей носит бактериальный характер. Из-за того, что в этом возрасте существует большое число вариантов проявлений, иногда возникают трудности с диагностикой. При воспалениях у новорождённых для постановки диагноза ориентируются на:

  • кашель,
  • запах изо рта,
  • переход на дыхание ртом,
  • заблокированные носовые проходы.

К специфическому признаку можно отнести отёчность век и/или смещение в сторону глазного яблока, что связано с расположением решетчатой носовой пазухи вблизи глазных впадин, которые  у младенцев отделены от пазухи ещё не до конца сформированной стенкой.

Эти проявления наблюдаются на фоне общих симптомов: снижения аппетита, плаксивости, ухудшения сна. Старшие дети могут дополнительно жаловаться на ощущения боли и распирания в области глаз. У них тоже наблюдается заложенность носа, сменяющаяся гнойно-слизистыми выделениями.

Строение носа и околоносовых полостей верхних дыхательный путей таково, что они выполняют несколько важных для организма функций. В первую очередь, за счет них обеспечивается теплоизоляция головного мозга и глаз, увеличивается механическая прочность костей черепа.

Также пазухи принимают участие в голосообразовании и формировании звуков. Но основная функция органов заключается в очистке, увлажнении и согревании воздуха, попадающего в организм из наружного носа.

Так как придаточные пазухи носа непосредственно контактируют с воздухом из окружающей среды, они подвержены патологиям и воспалениям, возникающим под воздействием различных причин. Наиболее частыми возбудителями воспаления являются:

  • вирусные инфекции, проникающие в полости через нос, кровь и т.п.;
  • бактерии и микроорганизмы: стафилококки, грибки и др.

В здоровом состоянии реснички эпителия, расположенного в полости носа и пазухах, выводят слизь с пылевыми частичками и микроорганизмами наружу. Если же этот процесс нарушается, может возникнуть воспаление.

Кроме того, причинами воспаления могут стать:

  • травмы носа и придаточных пазух;
  • повышение температуры тела;
  • вдыхание табачного дыма и других вредных веществ;
  • нарушение гормонального фона;
  • низкая влажность воздуха и т.д.

Симптомы и признаки развития воспаления придаточных пазух носа достаточно характерны.

Толчком к развитию процесса может стать насморк, перешедший в ринит. Больной начинает жаловаться на головные боли, усиливающиеся при наклонах головы или перепаде давления, постоянную заложенность носа, повышение температуры до отметки в 38оС и кашель.

Течение заболевания может быть острым или хроническим. Острое воспаление, не отягощенное осложнениями, обычно проходит самостоятельно в течение 14 дней. При хроническом течении процесс может затянуться на длительное время, при этом высока вероятность развития рецидивов.

Операции

Операции на П. п. н. в зависимости от хирургического подхода к той или иной пазухе подразделяют на внутриносовые (эндоназальные) и вненосовые (экстраназальные).

Внутриносовые операции на гайморовой пазухе производятся через нижний и средний носовые ходы, а также путем снятия гребня (края) грушевидного отверстия и посредством временного смещения боковой стенки носа — операция Галле (см.

Гайморит, хирургическое лечение). Вненосовые операции на этой пазухе производятся по Колдуэллу — Люку (см. Гайморит) и Денкеру (см. Денкера операция). Различные модификации этих операций не получили широкого распространения.

Внутриносовое вскрытие лобной пазухи применяется сравнительно редко, при этом обычно используются методы Галле и Рети (см.Фронтит). Предложен целый ряд методов наружного вскрытия лобной пазухи. Наиболее широко применяют лобно-решетчатую трепанацию, разработанную А. Ф. Ивановым (см. Фронтит).

Операции с временной резекцией (по Головину) и постоянной резекцией (по Кунту) передней стенки лобной пазухи в настоящее время не применяют. Также почти оставлен и метод Риделя, при к-ром полностью удаляется передняя и нижняя стенки лобной пазухи.

При необходимости вскрытия пазух решетчатой кости и клиновидной пазухи используют такие же доступы, как при операциях Колдуэлла — Люка, Киллиана, Кунта. Операцией, дающей доступ ко всем пазухам, является операция Мура (см. Мура операция).

Абдурасулов Д. М., Максумов Д. Н. и Фазулов А. А. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух, Ташкент, 1972; Благовещенская Н. С. Сочетанные повреждения лобных пазух и мозга, М.

, 1972, библиогр.; Бокштейн Ф. С. Внут-риносовая хирургия, М., 1956, библиогр.; Головин Д. И. и Двораков-с к а я И. В. Опухоли носа и придаточных пазух, Л., 1972, библиогр.; Диагностика и лечение полипозного риносинуи-та, сост. Д. И. Тарасова, М., 1967;

Д о б-ромыльский Фи И. и Щербатов И. И. Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы и слезоотводящих путей, М., 1961; 3имонт Д. И. Хирургия верхних дыхательных путей, т. 1—2, Ростов н/Д.— М., 1940—1948;

он же, Злокачественные новообразования носовой полости, придаточных пазух носа и глотки, Ростов н/Д., 1948; Кабаков Б. Д.и др. Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, с. 182, 299, М., 1978; Ка дымов а М. И.

Кисты придаточных пазух носа, М., 1972, библиогр.; Китаев В. В. Возможности одномоментной многослойной томографии в диагностике хронических синуитов, Шурн. ушн., нос. и горл, бол., № 5, с. 84, 1971; Козлова А В., Калина В. О. и Гамбург Ю. JI.

Опухоли ЛОР-органов, М., 1979; Лурье А. 3., Горовиц Л. С. и Фиссон Г. Р. Новые возможности флюорографии в выявлении патологии придаточных пазух носа, Вестн. оторинолар., № 1, с. 14, 1979; Мельников Р. А.

Клиника злокачественных опухолей верхней челюсти, Л., 1971; Пальчун В.Т., Устьянов Ю. А. и Дмитриев Н. С. Параназальные синуиты, М., 1982; Потапов И. И., Погосов В. С. и Шеврыгин Б. В. Лечение ринита и риносинуита у взрослых и детей, М., 1968; Пэттен Б. М.

Эмбриология человека, пер. с англ., М., 1959; Солнцев А. М. Анатомо-топо-графические особенности верхнечелюстной пазухи в раннем детском возрасте, Шурн. ушн., нос. и горл, бол., № 2, с. 25, 1965; Тер-Оганесян М. М.

Развитие придаточных полостей носа в утробной жизни, М., 1927; Ф а й з у л л и н М. X. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа, М., 1969; Шеврыгин Б. В. и М а-н ю к М. К.

Внутриносовая микрохирургия, Кишинев, 1981; В a t s а -k i s J. G. Tumors of the head and neck, Baltimore, 1974; Bridge r M. W., Beale F. A. a. Bryce D. P. Carci-nom of the paranasal sinuses, J. Otolaryngol., v. 7, p. 379, 1978; Einer A. a. Koch H.

Combined radiological and surgical therapy of cancer of the ethmoid, Acta oto-laryng. (Stockh), v. 78, p. 270, 1974; Naumann H. H. Pathologische Anatomie der chronischen Rhinitis und Sinusitis, Proc. Int. eighth congr.

oto-rhino-laryngol., p. 79, Amsterdam а. o., 1966; Sakai S., Fuchihata H. a. Harn a s a k i Y. Treatment policy for maxillary sinus carcinoma, Acta oto-laryng. (Stockh), v. 82, p. 172, 1976; Surgical treatment of head and neck tumors, ed. by J. F. Barbosa, p. 46, L., 1974.

В. Т. Пальчун; Ю. И. Воробьев (рад.), Н. И. Елкин (ан.), В. В. Китаев (рент.), О. М. Максимова, А. И. Пачес (онк.).

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector